鼻腔无色素性恶性黑色素瘤1例及文献复习

李静　郭磊　王坤

【关键词】 无色素性黑色素瘤;鼻腔;鼻窦;鼻内镜

恶性黑色素瘤是由黑色素细胞异常分裂增殖而成的一类少见恶性肿瘤， 主要分布于皮肤、眼、黏膜表面和神经系统。发生于鼻腔黏膜的黑色素瘤颇为罕见， 约为鼻腔原发性恶性肿瘤的0.57%[1]。而原发性、无色素性黏膜性黑色素瘤更为少见， 约为鼻腔黑色素瘤的13%～18%[2]。本科近日收治1例

鼻腔无色素性恶性黑色素瘤患者， 并行鼻内镜手术治疗， 现报告如下。

1 临床资料

患者， 女， 86岁， 因“左侧鼻腔反复出血， 伴鼻塞1个月”于2018年12月25日入院。患者于1个月前无明显诱因出现左侧鼻腔出血， 血流呈点滴状， 自行压迫、填塞后血止。之后反复鼻出血， 伴有渐进性鼻塞， 时有左侧面颊部及头痛。专科检查：左侧中鼻道可见淡红色新生物， 表面粗糙颗粒状并有褐色粘涕附着。鼻窦CT：左鼻腔、上颌窦密度增高影， 无明显骨质破坏， 见图1。既往史：高血压、糖尿病20余年， 相关指标控制较理想。

患者行全身麻醉下鼻内镜手术：术中0°鼻内镜检查见淡红色新生物基底部位于钩突及筛泡位置， 见图2。阻塞上颌窦自然开口， 并有大块组织垂向后鼻孔。将肿物完整切除， 见肿物较软脆， 钳夹易碎并出血。切除左侧钩突、咬除筛泡， 切除前组筛窦， 开放并扩大上颌窦口， 见上颌窦腔内黏膜光滑， 大量棕褐色陈旧性血性分泌物潴留， 彻底清除异常分泌物， 手术创面电刀散在点状烧灼， 大量生理盐水冲洗术腔。常规以明胶海绵、膨胀海绵填塞术腔， 术后抗生素预防感染。术后2 d， 抽除鼻腔填塞敷料， 使引流通畅。每天用生理盐水鼻腔冲洗， 至患者出院。

术后病理：鼻腔无色素性恶性黑色素瘤， 见图3。术后每2周鼻内镜复查1次， 左侧筛、上颌窦引流通畅， 窦腔内黏膜光滑， 未见明显复发迹象。

2 讨论

恶性黑色素瘤的发病机制还不清楚， 可能与酪氨酸酶活性下降或黑素运输障碍等因素有关。99%恶性黑色素瘤的发生与环境因素、基因突变及遗传因素作用的积累有关[3]。临床上常见于60～70岁， 无明显性别差异。恶性黑色素瘤是来源于表皮和真皮交界处黑素细胞的恶性肿瘤， 临床上主要分为4个亚型：浅表扩散型黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样痣素瘤和肢端雀斑样黑素瘤。

原发于鼻腔鼻窦的恶性黑色瘤在目前文献中尚未见系统的研究报道。鼻腔恶性黑色素瘤， 可能源自呼吸上皮的鳞状化生或基底细胞恶变形成， 也可能源自胚胎早期外胚层凹陷形成鼻腔时残留的黑色素细胞恶变而成， 也有人认为来自鼻腔黏膜的斑痣。最常见的发生部位是鼻中隔， 其他常见部位是鼻甲、鼻腔外侧壁等[4]。恶性黑色素瘤根据瘤细胞胞质内黑色素瘤的量分为色素性和无色素性。无色素性恶性黑色素瘤发生部位广泛， 除皮肤外， 也可发生于黏膜如消化道及呼吸道， 可发生于鳞状上皮黏膜， 也可发生于腺上皮黏膜如空肠。无色素性恶性黑色素瘤具有多种多样的组织学类型、细胞形态及间质变化， 应注意与下述肿瘤相鉴别：低分化癌、大细胞癌及化生性癌、多种类型的肉瘤以及多种类型的小细胞性恶性肿瘤等。无色素性恶性黑色素瘤临床表现多样， 可为疾病的原发灶， 也可为黑色素瘤的复发灶或转移灶， 无特异性。肿瘤可表现为肤色或粉红色斑片、丘疹、结节或无痛性溃疡等， 呈单个或簇集分布， 部分皮损表面有结痂或少许鳞屑附着， 生长迅速， 容易发生转移[5]。

鼻腔鼻窦黑色素瘤多为单侧发病， 呈现不规则软组织团块， 易向周围侵犯[6]。鼻内镜下肿物也因黑色素量的不同呈现自黑色至暗红色不同的颜色， 而无色素和含微量黑色素者可表现为淡红色肿块（与本例患者表现相符）， 但质脆和易出血为共同特征[7]。早期表现多为单侧涕中带血或鼻出血， 伴有鼻塞等症状， 且普通鼻窦CT等影像学检查无特异性表现， 临床易误诊、漏诊、延误治疗。本病确诊主要依靠病理检查， 一般不主张术前活检， 以避免局部有创操作导致肿瘤细胞播散。由于无色素性恶性黑色素瘤形态变化多样， 瘤细胞内无黑色素， 易误诊为肉瘤、淋巴瘤或一般炎性病变， 确诊需借助免疫组化。S-100、Melan-A及HMB-45阳性是诊断黑色素瘤的“金标准”。 而且近年来， 一般公认HMB-45[8]具有较好的特异性和敏感性， 文献报道其敏感性为96.8%～100.0%， 是恶性黑色素瘤特异性抗体， 其阳性表达对本病特别是无色素性黑色素瘤有特异性诊断价值。虽HMB-45具有特异性却不是100%阳性， 所以若为阴性， 应结合Vimentin标记结果综合分析。Vimentin、Ki67阳性有助于明确诊断。该患者Melan-A、HMB-45、Vimentin均为（+++）、Ki67阳性30%。

由于肿瘤组织学恶性程度高， 侵袭力强， 且鼻腔鼻窦黏膜淋巴血管网密集丰富， 易早期播散和转移， 故预后较差。恶性黑色素瘤的转移极为常见， 一般先经淋巴转移， 血路转移出现晚但很广泛， 最常见者为肺、脑、消化道及皮肤。约有2%～5%的转移灶发现不了原发病灶， 可能为原发皮损消退或较为隐蔽。目前手术根治性切除原发肿瘤是鼻腔黏膜恶性黑色素瘤的首选治疗方法， 可以达到减轻肿瘤负荷、缓解症状的目的。但由于鼻腔鼻窦解剖结构复杂， 难以保证足够的安全边界， 这也是影响预后的首要因素[9， 10]。该患者高龄、基础疾病较多， 应根据患者家属意愿， 未加用放、化疗以及干扰素治疗， 力争定期随访、复查， 对局部复发或远处转移灶能早发现、早治疗， 提高患者生存率。

参考文献

[1] 郑明奋， 黄建男， 刘华盛， 等. 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤22例诊疗分析. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2015， 21（1）：24-27.

[2] 王瑩， 关兵， 徐丽， 等. 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤23例临床分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2014， 28（20）：1559-1561.

[3] 邓元， 张学斌， 张群岭. 鼻腔恶性黑色素瘤18例临床病理分析. 诊断病理学杂志， 2006， 13（4）：257-259.

[4] 李晋云， 王燕， 易晓佳， 等. 鼻腔原发性恶性黑色素瘤的临床病例分析. 云南医药， 2009， 30（2）：219-221.

[5] 廖文德. 无色素性恶性黑色素瘤2例报道并文献复习. 当代医学， 2009， 15（22）：44-45.

[6] 黄建涛， 曾俊杰， 韩再德， 等. 无色素性鼻腔黑色素瘤的磁共振成像诊断. 中国现代医学杂志， 2015， 25（20）：108-110.

[7] 顾慧， 徐文贵. 不同影像学检查在诊断恶性黑色素瘤转移中的价值比较. 中国实验诊断学， 2014， 18（1）：72-76.

[8] 方耀云， 黄德亮， 谢翠华， 等. 诊治4例鼻腔恶性黑色素瘤的体会. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 1994， 8（3）：164-165.

[9] 于焕新， 卢醒， 刘刚. 鼻粘膜恶性黑色素瘤综合治疗的预后分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2016， 30（16）：1308-1311.

[10] 林宜玲， 聂国辉， 苏永进， 等. 鼻腔鼻窦恶性黑色素瘤临床研究进展. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志， 2013， 19（5）：471-474.

[收稿日期：2019-02-13]