腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术与腹腔镜常规阑尾切除术的对比研究

陈经纬

[摘要] 目的 探讨腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术的临床应用价值。方法 方便选取该院接收的68例阑尾炎患者，时间为2017年5月—2018年5月期间，将入选者随机分为对照组（n=34，采取腹腔镜常规阑尾切除）与观察组（n=34，采取腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术），对手术相关指标进行观察。结果 观察组手术时间为（43.21±11.45）min明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义（t=-3.28，P<0.05），两组总住院费用及住院时间比较基本一致（P>0.05）;观察组标本从Trocar取出率76.47%较对照组明显要高（χ2=34.39，P<0.05）;活动性出血率5.88%较对照组明显要低（χ2=6.67，P<0.05）;两组均未出现肠瘘、肠梗阻及大出血病例。两组穿刺口感染率及盆腔感染率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对急性阑尾患者采取腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术治疗，能有效减少术中出血，缩短手术操作时间，相比于腹腔镜常规阑尾切除术，其临床优势明显，值得推广。

[关键词] 阑尾切除术;腹腔镜;系膜剥离法

[中图分类号] R656          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）09（a）-0042-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic mesoreliectomy for appendectomy. Methods 68 patients with appendicitis were convenient selected and enrolled in this hospital. The patients were randomly divided into the control group （n=34， laparoscopic conventional appendectomy） and the observation group （n=34， laparoscopic membranous exfoliation appendectomy） from May 2017 to May 2018， observation of surgical related indicators. Results The operation time of the observation group was （43.21±11.45） min， which was significantly shorter than that of the control group，and the difference was statistically significant（t=-3.28， P<0.05）. The total hospitalization cost and hospitalization time of the two groups were basically the same （P>0.05）. The removal rate of the specimen from the Trocar was 76.47% higher than that of the control group（χ2=34.39， P<0.05）; the active bleeding rate was 5.88% lower than that of the control group （χ2=6.67， P<0.05）; neither group nor cases of intestinal fistula， intestinal obstruction， and major bleeding. There was no statistically significant difference in the infection rate and pelvic infection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Laparoscopic detachment of appendectomy in patients with acute appendix can effectively reduce intraoperative bleeding and shorten the operation time. Compared with laparoscopic conventional appendectomy， its clinical advantage is obvious and worthy of promotion.

[Key words] Appendectomy; Laparoscopy; Mesodeping

腹腔镜下阑尾切除目前在临床上已广泛开展，相比于开腹阑尾切除术具有明显的优势，具有切口美观、并发症少、手术恢复快等优点。但目前腹腔镜阑尾切除术手术步骤，多沿用开腹手术的步骤，即先将阑尾根部系膜血管离断，再一并取出阑尾及系膜，但对于严重肿胀的阑尾，往往难以从Trocar内或穿刺孔中取出，同时在系膜水肿或局部粘连较重时，腔镜下操作角度较难调整，分离阑尾根部系膜難度较大，容易损伤血管和周围组织。为解决以上问题，该院于2017年5月—2018年5月期间对68例阑尾炎患者尝试行系膜剥离法阑尾切除术，即先将系膜顺行剥离至阑尾根部后，再进行阑尾切除，手术取得较满意的效果，现将内容报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院接收的68例阑尾炎患者，纳入标准：①通过外科查体及腹部B超、CT等检查确诊为阑尾炎;②未合并其他疾病;③该研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。排除标准：①腹痛时间>3 d，或检查显示阑尾周围有脓肿形成;②存在系统器官的严重疾病;③阑尾已穿孔者;④无法耐受全身麻醉或腹腔镜手术禁忌证;⑤孕妇;⑥有腹腔镜手术或开腹病史。将入选者随机分为对照组（n=34，采取腹腔镜常规阑尾切除）与观察组（n=34，采取腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术）。观察组中，女15例，男19例，年龄16～76岁，平均（47.5±6.2）岁，白细胞（14.9±3.5）×109，体重指数（22.85±1.61）kg/m2;对照组中，女14例，男20例，年龄18～77岁，平均（47.6 5.3）岁，白细胞（14.8±2.9）×109，体重指数（22.86±1.45）kg/m2。在年龄、性别等资料上，两组阑尾炎患者比較差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  方法

患者取仰卧位，采取三孔法，脐部上缘作弧形切口，长约10 cm作为观察孔，建立气腹，压力为12 mmHg左右，左侧反麦氏点留置5 mm套管为牵引孔，左侧锁骨中线平脐下2 cm处作10 mm切口，作为主操作孔，并留置直径10 mm套管。观察组由阑尾中点至阑尾顶端间用超声刀将系膜切断至阑尾浆膜面，之后剥离系膜至阑尾根部，以Hem-o-lock将阑尾及系膜根部远端夹闭，之后予以切断，再由主操作孔Trocar将系膜与阑尾分别取出，如取出困难，则置入无取物袋，将切除标本套入袋内，由皮肤戳孔处取出。对各戳孔进行缝合。对照组使用超声刀于阑尾根部阑尾浆膜面与系膜间戳孔，以Hem-o-lock夹夹闭阑尾及系膜远端并切断，由主操作孔Trocar内将标本取出，若取出困难，则置入取物袋，将标本放入袋内后，由皮肤戳孔处取出。最后缝合各戳孔。

1.3  观察指标

观察两组手术时间、住院费用、术后住院时间;观察活动性出血发生情况，标本从Trocar取出率;观察穿刺口感染及盆腔感染发生情况。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件分析及处理数据，以（x±s）表示计量资料，进行t检验，以百分比（%）表示计数资料，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术相关指标对比

观察组手术时间明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），两组总住院费用及住院时间比较基本一致，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  术中情况对比

观察组标本从Trocar取出率较对照组明显要高，差异有统计学意义（P<0.05）;活动性出血率较对照组明显要低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  术后并发症发生情况

两组均未出现肠瘘、肠梗阻及大出血病例。两组穿刺口感染率及盆腔感染率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3  讨论

急性阑尾炎在临床上的发病率较高，首选方案是阑尾切除手术。开腹手术是以往很长一段时间阑尾炎治疗的主要术式，是一种安全、有效的手术方式，但其手术切口长，创伤大，对组织脏器的干扰大，术后恢复，疼痛反应重[1]。而腹腔镜手术具有微创性，相比于传统手术有明显的优势，具体有以下几点：①腹腔镜手术能全方位探查腹腔，可发现阑尾以外的病变，如盆腔积液、胃十二指肠溃疡等疾患，能发挥其独特的诊断功能，且视野良好，便于快速找到阑尾，并能将腹腔内残余脓液及脓苔更为彻底地去除;②减少切口感染。传统开腹手术切口感染率高，肥胖患者及穿孔性阑尾炎切口感染率更高，而腹腔镜手术，可经主操作孔Trocar腔内取出，或装入保护袋中从脐部取出，可避免病变阑尾与皮肤接触，降低术后切口感染率[2];③创伤小、恢复快。腹腔镜手术通过腹部3个小戳孔即可完成手术，组织创伤小，术后腹壁疤痕小，切口疼痛轻微[3];④减少肠粘连形成。腹腔镜手术视野清晰，能彻底去除残余脓液及脓苔，术后充分引流，有效减少术后切口感染率;手术在密闭状态下操作，避免开腹手术中肠管暴露于空气中，使肠管的损伤降到最低点，从而减少肠粘连的发生率[4]。

然而腹腔镜常规阑尾切除，基于传统开腹阑尾切除手术步骤，又存在以下不足：①阑尾必须由Trocar内或穿刺孔中取出，在遇到阑尾及系膜明显肿胀的情况时，往往难以将标本从狭小的皮肤戳孔中取出[5];②如阑尾周围粘连严重，对于阑尾系膜动脉位置分辨困难时，强行分离系膜易于出血，而手术在密闭的状态下操作，止血难度较大，不可避免会延长手术时间;③如标本需要用取物袋取出时，由于取物袋有可能会与腹腔内脓液接触，且取物袋在取出过程中有可能发生破裂，导致术后Trocar穿孔处皮肤发生感染。针对以上缺陷，该研究中采取系膜剥离法阑尾切除术，由于阑尾动脉通常远离系膜与阑尾结合处，位于系膜外侧，且阑尾动脉由尖端至根部逐渐增粗。因而，于阑尾系膜远端（近尖端）用超声刀横切系膜，且剥离系膜时靠近阑尾浆膜面剥离，能减少活性性出血的发生，系膜剥离后，分别离断系膜与阑尾并分别由Trocar内取出，使切除标本顺利取出。

该研究中结果显示，观察组患者的的手术时间明显缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），与文献报道的结果相一致[6-8]，原因在于系膜剥离法引起的术中活动性出血少，术中活动性出血虽然不会造成大量出血，但腔镜下止血难度较大，需要将纱布自Trocar置入，并对出血部位进行压迫，且缝合较开腹更为困难，因此活动性出血的发生，腔镜下止血时间往往较长，而观察组术中活动性出血少，则有效缩短术中处理时间;另一方面，与能否将切除标本顺利取出有关，若标本体积较大，肿胀严重，则往往无法从Trocar中取出，即使将标本置于取物袋中仍难以从穿刺孔中取出，在这种情况下，需要将Trocar再次置入，将标本分离2～3段再行取出，阑尾标本完整性被破坏，且此过程耗时较长，从而明显延长手术操作时间。该研究中证实，观察组Trocar内标本取出率较对照组明显要高，差异有统计学意义（P<0.05），观察组标本取出顺利，因而手术操作时间明显缩短。在术后并发症上，该研究中两组均未出现肠瘘、肠梗阻及大出血病例。观察组未出现穿刺口感染，盆腔感染发生1例，对照组穿刺口感染发生1例，盆腔感染发生2例。1例穿刺口感染标本由取物袋取出，在取出标本过程中，取物袋发生破裂所致。术中取物袋破裂发生穿刺口感染的几率较高，同时，取物袋无破裂也可能会发生切口感染，原因可能是取物袋接触到脓液所致。而标本由Trocar内取出，切口感染发生率低，原因在于Trocar的存在，阻挡腹腔内感染物及标本与穿刺口直接接触，从而减少切口感染的几率。虽然该研究中观察组患者穿刺口感染率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑该研究样本量不多，且总体感染率偏低所致。该研究中，两组患者术后盆腔感染发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），提示系膜剥离法对减少术后盆腔感染的发生无明显作用。两组术后住院总费用及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），与文献报道的结果一致[9]。

综上所述，对急性阑尾患者采取腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术治疗，能有效减少术中出血，缩短手术操作时间，相比于腹腔镜常规阑尾切除术，其临床优势明显，值得推广。

[参考文献]

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[3]  龚建云，汪江，郑云彭，等.改良荷包缝合法在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].中国微创外科杂志，2017，17（5）：455-457.

[4]  郭婧，刘勇峰，袁江涛，等.腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术疗效比较[J].中国现代普通外科进展，2018，21（9）：721-723.

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[7]  印山河，陈传国，王黎，等.开腹与腹腔镜阑尾切除对手术情况及人体血清C反应蛋白和降钙素原影响的比较[J].临床外科杂志，2018，26（4）：289-291.

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[9]  王德仲，康春博，李文强，等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术中阑尾系膜不同处理方法的临床研究[J].医学综述，2017， 23（15）：3114-3117.

（收稿日期：2019-06-04）