复发性流产子宫动脉血流监测的临床价值

卢 蕊，杨云云，韩德贵

关于复发性流产目前尚无统一定义，我国将≥3次，并在孕28 w前的胎儿丢失称为复发性流产。但大部分专家认为，连续发生2次流产就应该予以重视，因为其再次发生流产的概率与三次者接近[1]。自然流产的发病率较高，占生育期妇女的1/5左右，其中发生流产≥2次者占5%，而≥3次者占1%，且流产频次越高，再次流产的概率也越高[2]。有研究指出，通过监测子宫动脉血流参数，可以了解子宫内胎儿、胎盘的发育情况和妊娠状态，预测有流产史患者发生复发性流产的概率[3-4]，且早期干预参数异常的患者，可以改善患者的妊娠结局[5]。本研究通过比较复发性流产病史的早孕期妊娠妇女与正常早孕期妊娠妇女子宫动脉血流指标，包括收缩期峰值流速/舒张末期峰值流速（S/D）、阻力指数（RI）、搏动指数（PI)，以探讨监测这些指标对复发性流产的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年3月～2018年7月在医院就诊的复发性流产患者40例作为观察组，另选取同期在医院接受产检的40例正常早孕期妊娠妇女作为对照组。其中观察组年龄21～31（23.22±8.20）岁；对照组年龄 21～33（23.08±8.15）岁。

1.2 选择标准 观察组纳入标准：符合复发性流产的临床诊断标准[2],即有≥2次的妊娠失败史；检查时孕周＜12 w。对照组纳入标准：无复发性流产病史；检查时孕周＜12 w。

两组排除标准：患有子宫畸形、子宫附件炎症、肿瘤；染色体异常；恶性肿瘤；合并全身感染性疾病、自身免疫系统疾病；合并心、脑、肝等重要脏器严重病变；临床资料缺失；随访过程中失去联系；存在可能影响本研究结果的相关疾病；精神障碍者。本研究已经医院伦理委员会批准，所有患者对研究检查均知情，并签署知情同意书。

1.3 检查方法 均用彩色多普勒超声诊断仪（荷兰皇家飞利浦电子集团Philips iu 22）进行腹部超声检查。嘱受检者保持安静，仰卧位，先对腹部进行产科一般项目检查，然后在宫颈口水平侧开1～2 cm处，对双侧子宫动脉血流行3个周期的频谱检测，记录受检者的S/D、RI、PI，其中RI为S与D的差值占S的比例，PI为S与D的差值乘以S与D的和的乘积的2倍。

1.4 观察指标 统计研究对象入组时的子宫动脉血流S/D、RI、PI；所有研究对象均得到有效随访，统计最终妊娠结果，包括正常分娩、流产例数。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析，计数资料用频数和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验；采用ROC曲线，分析子宫动脉血流监测指标对流产的诊断价值，并寻找各参数最佳诊断阈值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组平均流产次数大于对照组（P＜0.05），而两组年龄、体重、孕周比较均无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（n=40）

2.2 两组子宫动脉血流参数比较 观察组的S/D、RI、PI值均明显高于对照组（P＜ 0.05，表 2）。

表2 两组S/D、RI、PI值比较（n=40）

2.3 两组最终妊娠结果比较 随访9个月，观察组胎儿顺利分娩5例，自然流产35例，流产率为87.5%；对照组正常分娩38例，流产2例，流产率5.0%，观察组的流产率较对照组高（P＜0.05）。

2.4 S/D、RI、PI各参数对流产的诊断价值ROC曲线分析结果显示，单独及联合应用S/D、RI、PI监测时，诊断流产的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.787、0.755、0.768，0.828，S/D、RI、PI的诊断阈值分别为2.582、0.754、1.293。3个指标中S/D的预测能力最强，联合检测S/D、RI、PI的AUC大于各指标单独检测的 AUC（表3）。

表3 子宫动脉血流参数预测流产的效能

3 讨论

3.1 复发性流产患者子宫血流变化 妊娠子宫血液供应主要来源于子宫动脉，是胎儿和母体进行氧气、营养、代谢产物交换的主要场所，是母体与胎儿联系的唯一通道[6]。当胎儿血液循环出现问题时，因胎儿发育程度还不够，不足以通过产科常规检查判定其生长发育状况。但在胎儿发育异常出现之前，子宫动脉循环阻力已经发生变化，所以，可以通过监测子宫动脉循环阻力来间接了解胎儿的宫内发育状况。S/D、PI、RI均是评估子宫动脉血流的重要参数，其检测简便易行，可在一定程度上反映子宫血流阻力情况。本研究比较有复发性流产病孕妇与正常孕妇的S/D、PI、RI指数变化，旨在分析它们预测复发性流产的临床价值。

子宫动脉血流S/D、PI、RI是通过测定子宫动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值的值计算得出。其中S/D是子宫动脉收缩期峰值流速与舒张末期峰值流速的比值，反映胎盘与子宫间的循环阻力；PI、RI分别是是子宫动脉的搏动指数和阻力指数，也可反映子宫动脉血管阻力。子宫动脉血流S/D、PI、RI的动态变化，是帮助客观分析胎儿和母体健康状况的重要依据[7]。正常妊娠时，随着妊娠周数的增加，子宫动脉血管阻力下降，S/D、PI、RI值也逐渐下降，从而满足胎儿对血供的需求。如果在孕20 w时，S/D、PI、RI还未降至正常范围，常提示有流产的风险[8-9]。有文献报道，复发性流产患者S/D、PI、RI值明显高于正常妊娠妇女，且流产次数越多，S/D、PI、RI值越高[10-11]。Velauthar等[12]的研究指出，孕早期子宫动脉血流指数明显增高，可以预测不良的妊娠结局。本研究中，观察组的 S/D、RI、PI水平比对照组更高（P＜ 0.05），且观察组流产的比例也比对照组高，与以上研究结果一致。提示有复发性流产病史的孕妇，其子宫血管阻力会比正常孕妇更高，其机制可能是复发性流产妊娠妇女的凝血系统功能紊乱，导致子宫螺旋动脉或绒毛血管血栓形成，胎盘血供不足，缺血缺氧，影响胚胎成功种植和生长，从而导致流产。

复发性流产发生机制尚未完全清楚，已知因素可能有母体因素、遗传因素、免疫因素等，早期预测诊断复发性流产，对顺利妊娠至关重要。有报道指出，在诊断复发性流产的价值方面，子宫动脉血流S/D、PI、RI的准确度都很高[13]。 本研究发现，单独应用S/D、RI、PI检测子宫动脉血流的AUC值分别为0.786、0.756、0.776， 而联合检测 S/D、RI、PI的 AUC大于各指标单独检测的AUC。说明S/D、RI、PI 3个指标都能很好地预测诊断复发性流产，而三者联合的诊断价值更高。对于临床存在复发性流产病史的患者，在孕中密切监测子宫动脉血流参数指标的变化，有利于及时干预治疗。

综上所述，子宫动脉血流监测简便易行，不仅能了解子宫动脉血流的状况，还能对复发性流产起到很好的预测作用，具有较高的临床价值。