圆形吻合器与直线吻合器在远端胃癌手术毕Ⅱ式吻合术中的效果比较

乐继红, 费志鹏, 范 威

(江西省贵溪市人民医院, 江西 鹰潭, 335400)

远端胃癌根治术后消化道重建的方式主要有毕Ⅰ式(Billroth Ⅰ)、毕Ⅱ式(Billroth Ⅱ)和Roux-en-Y吻合术，不同吻合方式的消化道重建效果差异尚无明确定论，临床具体吻合术式选择主要根据医师的经验习惯和患者的经济条件等决定[1]。毕II式是目前国内广泛开展的吻合方式，吻合器械包括圆形与直线型，不同吻合器械在口径大小、形状和手术操作难度方面存在一定差异，但对患者术后恢复，尤其是胃肠道功能恢复以及并发症有无影响尚不明确，国内外也缺乏相关研究报道。本研究对80例根治性远端胃大部切除术胃癌患者开展随机对照试验，比较毕Ⅱ式吻合术中采用圆形吻合器与直线吻合器的效果差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共纳入本院胃肠外科接受根治性远端胃大部切除术的胃癌患者80例。纳入标准: ① 术前经胃镜检查，术后病理证实为远端胃癌; ② 符合根治性远端胃大部切除术的适应证，行毕Ⅱ式行消化道重建; ③ 患者签署研究知情同意书。排除标准: ① 病理学分期为Ⅳ期; ② 肿瘤侵犯周围脏器需联合切除，术前接受新辅助治疗; ③ 合并其他恶性肿瘤者。采用简单随机数表法分为吻合器A组与吻合器B组，每组40例。吻合器A组男25例，女15例；年龄38～71岁，平均(57.82±10.23)岁；胃癌Lauren分型包括肠型17例，弥漫型13例，混合型10例；分化程度包括：高及中分化13例，低及不良分化27例；肿瘤pTNM分期包括: Ⅰ期12例, Ⅱ期14例, Ⅲ期14例。吻合器B组男27例，女13例；年龄37～73岁，平均(57.90±9.87)岁；胃癌Lauren分型包括：肠型19例，弥漫型12例，混合型9例；分化程度包括：高及中分化12例，低及不良分化28例；肿瘤pTNM分期包括: Ⅰ期13例, Ⅱ期15例, Ⅲ期12例。2组胃癌患者资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

由本院具有5年以上胃癌根治术手术经验的医师操作。患者行全身麻醉，取平卧分腿位，常规“3孔法”行腹腔镜探查，明确无播散、转移后, “5孔法”下行腹腔镜手术，胃游离和D2淋巴结清扫均严格按照国际公认的《腹腔镜胃癌手术操作指南》(2016年版)[2]和日本《胃癌处理规约》(2014年版)[3]规范操作。采用毕Ⅱ吻合术行消化道重建，2组手术原理基本相同。上提距Treitz韧带约50 cm处空肠，吻合器A组与吻合器B组分别置入CDH25A圆形吻合器(美国强生公司)、PSE60A直线吻合器(美国强生公司)行结肠前残胃空肠吻合，吻合均采用输入袢对胃小弯的逆蠕动。分别在距胃肠吻合口30 cm处输入袢空肠, 50 cm处输出袢空肠，并用直线吻合器行Braun式吻合。吻合完毕后，若在胃空肠切口处观察发现吻合出血，则行缝扎止血处理，关闭胃空肠小切口。

1.3 评价指标

记录2组手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数等; 记录2组术后胃肠道功能恢复情况，包括首次排气时间、首次进流食时间等; 记录2组住院情况，包括住院时间和住院费用; 记录2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验; 满足正态分布和方差齐性的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行LSD-t检验，设置检验水准α=0.05。

2 结 果

2组均成功完成手术, 2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。吻合器B组术后首次排气时间和首次进食时间均短于吻合器A组，差异有统计学意义(P<0.05), 2组住院时间及住院费用比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。2组术后吻合口出血、吻合口狭窄、腹腔内感染、胃排空障碍以及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。上述并发症均经保守治疗痊愈，均未发生吻合口瘘、十二指肠残端瘘等并发症，无患者行二次手术治疗，无手术相关死亡病例。见表3。

表1 2组患者手术相关指标比较

表2 2组术后胃肠功能恢复以及住院情况比较

与吻合器A组比较, *P<0.05。

表3 2组术后相关并发症比较[n(%)]

3 讨 论

充分切除病灶和良好的消化道重建是胃癌手术成功实施的关键。消化道重建直接关系到患者术后恢复和生活质量。作者认为，理想的重建术式必须具备以下3点: ① 食物贮存和消化吸收功能良好; ② 术后并发症少，对生活质量影响较小; ③ 重建术式从手术操作难度和经济角度必须便于推广[4]。目前，日本、韩国以及欧美国家多采用腹腔镜毕Ⅰ式和Roux-en-Y吻合术，除了手术医师的个人习惯因素外，还存在日韩的社会医疗保险完善、手术费用承担能力强以及早期胃癌所占比重较大等原因，因此可选择对手术切除范围要求较低的毕Ⅰ式和Roux-en-Y吻合术[5]。中国腹腔镜胃癌根治手术中进展期胃癌患者比重较大，此类患者的手术首要目的是确保足够的淋巴结清扫范围和切缘阴性，而且手术费用相对昂贵，因此国内专家共识多推荐采用对胃切除范围限制较小且经济负担相对较小的毕Ⅱ术行消化道重建。作者认为毕II式的优点有以下3点: ① 与Roux-en-Y吻合术比较，毕Ⅱ式操作简单，减少术者手术工作量，节约手术时间; ② 与毕Ⅰ式比较，毕Ⅱ术胃切除不需要担心切除范围过大而引起的吻合口张力过大和吻合口瘘; ③ 临床研究[6]表明，毕Ⅱ术更加符合消化道的生理解剖特点，重建消化道效果安全可靠。

机械吻合技术是胃癌根治术中消化道重建的主要手段，圆形吻合器的口径固定，且明显小于直线吻合器的口径，二者消化道重建的基本原理相同，但关于不同吻合器对患者术后恢复和生存质量的影响报道较少，也存在一定差异。国外Kyogoku N[7]等报道指出，毕Ⅱ术采用直线吻合器患者较采用圆形吻合器患者的术后胃肠道功能恢复更快。冯兴宇等[8]、李捷等[9]报道指出，圆形吻合器与直线吻合器的手术指标、首次肛门排气、流质饮食和半流质饮食等均无明显差异，提示不同吻合器的应用效果相似。本研究显示, 2组手术时间、出血量、淋巴结清扫数以及住院时间和费用均无明显差异，但吻合器B组术后肛门首次排气时间、首次进流食时间均较吻合器A组明显缩短，与相关研究[10-11]观点相吻合。本研究还显示，吻合器A组、吻合器B组术后并发症发生率分别为12.50%、10.00%, 且均无死亡病例，提示远端胃癌根治术采用不同吻合器行毕Ⅱ式吻合的安全性相似，与文献[12-13]结论相吻合。本研究也存在不足，主要表现为: ① 受本院病例数少影响，本次研究纳入样本量较少，可能导致数据分析结论存在一定偏倚。② 毕Ⅱ术消化道重建后易出现食物潴留、胆汁反流和残胃炎性反应[14], 但本研究缺乏术后随访数据观察，未能对不同吻合器的安全性进行随访跟踪，后续研究中有待完善。

综上所述，远端胃癌手术毕Ⅱ式吻合术中使用圆形吻合器和直线吻合器行消化道重建均安全有效，二者均体现出机械吻合方法的优点，但直线吻合器在促进术后胃肠道恢复功能方面更具优势，对改善患者术后生活质量有一定的意义。