磁共振线性测量指标鉴别进行性核上性麻痹与帕金森病的价值

沈明 程敏 范洋溢 高旭光

进行性核上性麻痹 （progressive supranuclear palsy，PSP）是一种神经变性tau蛋白病，由于临床表现与帕金森病（Parkinson disease，PD）有许多重叠，往往诊断困难。近年来PET、功能磁共振等新技术的发展为PSP的诊断和鉴别诊断提供了一些帮助，但需要有特殊的仪器设备或大量的后期数据处理，目前难以应用于临床[1-2]。结构磁共振测量仍是临床上应用最广泛的辅助检查，一些定量的研究方法被认为是比较灵敏而特异的指标，其中磁共振帕金森指数（MR Parkinsonism index，MRPI）鉴别PSP与帕金森病敏感性达到了100%[3-4]，但MRPI的计算需要测算脑桥、中脑的面积并且需要用冠状位图像测量小脑上脚宽度，实际在临床应用起来并不方便。一些研究尝试用简单方便的线性测量来进行诊断和鉴别，也有比较好的敏感性和特异性，但研究数量很少、样本量小，结果并不一致[4-11]。本文通过测量、计算PSP、PD和正常老年人的中脑脑桥直径比（Md/Pd）、第三脑室宽度与额角最大间距比值（V3rd/FH）、中脑被盖直径（MTEG）、大脑脚角度（ACP），比较这几个线性指标在鉴别PSP与PD方面的应用价值。

1 对象与方法

1.1 观察对象2009年至2018年在北京大学人民医院神经内科住院和门诊诊断的进行性核上性麻痹患者28例，均符合2017年MDS发布的进行性核上性麻痹的临床诊断标准[12]中的很可能的和可能的PSP；性别年龄相匹配的帕金森病患者30例，符合MDS于2015年发布的帕金森病临床诊断标准[13]；性别年龄相匹配的健康对照30名，排除脑血管疾病史、痴呆、脑积水和其他类型帕金森综合征等病史。

1.2 一般资料进行性核上性麻痹患者28例，男16 例，女 12 例，年龄（76.5±5.9）岁。 其中符合Richardson综合征型24例，帕金森综合征型4例；很可能的PSP 21例，可能的PSP 7例。帕金森病患者 30例，男 16 例，女 14 例，年龄（73.5±7.9）岁；健康对照组 30名，男 15名，女 15名，年龄（74.2±6.1）岁。三组性别、年龄等社会人口学资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 MRI检查

1.3.1 仪器与设备 美国GE Medical System公司的Discover750 3.0 T超导型MRI扫描仪，8通道头线圈。

1.3.2 检查方法 所有患者均进行 T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列检查，采用T1WI序列进行测量，扫描厚度为5 mm，层间距1 mm。

1.3.3 MRI测量 T1WI序列正中矢状位测量中脑直径 Md、脑桥直径 Pd，计算二者比（Md/Pd）[5]（图1A）；轴位T1WI序列经乳头体层面计算中脑被盖部直径（MTEG）[6]、大脑脚成角角度（ACP）[4]（图1B）；轴位T1WI序列经前后联合层面测量第三脑室宽度V3rd（图1C）；轴位T1WI序列测量两额角最大宽度（FH），计算 V3rd/FH[7]。

1.4 统计学方法采用SPSS 22进行数据计算与分析。计量资料三组间比较采用ANOVA均值分析，两两组间的多重比较用LSD检验；计数资料采用百分率表示，用卡方检验。以ROC曲线分析曲线下面积（AUC）确定各参数鉴别诊断PSP的有效性，并用约登指数确定诊断的最佳划界值以及其敏感度和特异度。检验水准α=0.05。

图1 几种线性指标的测量Pd：脑桥直径；Md：中脑直径；ACP：大脑脚角度；MTEG：中脑被盖部直径；V3rd：第三脑室宽度

2 结果

PSP组患者的中脑与脑桥直径比（Md/Pd）、中脑被盖直径（MTEG）小于PD组和HC组，大脑脚角度（ACP）、第三脑室宽度与额角最大间距比值（V3rd/FH）均大于PD组和HC组，差异有统计学意义（P＜0.001）；各项指标在PD组和HC组之间差异没有统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

各项指标的ROC曲线分析结果，AUCs均大于0.7，有诊断意义，其中Md/Pd最大0.99、MTEG次之0.91，大脑脚角度、第三脑室宽度与额角间距比值也分别达到0.81和0.82。

以约登指数最大点作为临界值，各项指标诊断PSP的敏感性和特异性如表2.其中Md/Pd以0.52为划界值时，诊断的敏感性100%，特异性98.2%，MTEG以1.17 cm为划界值时，敏感性87%，特异性为85.7%。V3rd/FH和ACP作为诊断指标的敏感性和特异性略差于前两者。

表1 各组线性测量参数结果

表2 各线性参数鉴别PSP与PD、对照组的诊断价值比较

3 讨论

进行性核上性麻痹是一种4R-tau蛋白病[14]，由于临床表现尤其是在早期与帕金森病有重叠，往往给临床诊断带来困难[15]。有研究显示，在死后尸检证实的PSP患者中生前的误诊率高达25%[16]。

病理研究显示PSP患者的中脑体积减少[14]，所以一些研究尝试用结构磁共振上中脑的测量来鉴别PSP。目前研究认为磁共振指数MRPI诊断PSP的敏感性达到100%，特异性达到89%～100%[3-4]。但MRPI的计算需要分别测量中脑和桥脑的面积，还需要有冠状位图像来测量小脑上脚的宽度，在临床上应用并不方便。我们的研究发现，临床诊断很可能和可能的PSP的患者中脑与桥脑直径的比值与PD组和对照组减少，帕金森病组和正常对照组中脑与脑桥直径比一般在2/3 左右，但 PSP 组患者比值为（0.45±0.03）；当以0.52作为临界值时，诊断PSP的敏感性为100%，特异性为98.2%。这与之前的研究是基本一致的。MASSEY等[5]在病理证实的PSP患者中发现中脑直径明显减小，平均为8.1 mm，与脑桥直径比值明显减少，当比值小于0.52时，诊断PSP的特异性达到100%，同时对比Md/Pd与MRPI诊断PSP的价值，认为二者相当。MANGESIUS等[8]建立的鉴别PSP、MSA和PD的树状诊断流程模型中，Md/Pd也占有重要地位。所以用Md/Pd作为鉴别PSP的指标，既简单方便又有较高的敏感性和特异性。

一些研究发现PSP患者中脑被盖部萎缩明显，在MRI经乳头体层面测量中脑被盖部直径（MTEG），PSP 患者明显小于 PD 患者[4，6，11]。KIM等[6]的研究中，MTEG甚至比MRPI鉴别诊断的价值更高。本研究结果也同样显示PSP患者中脑被盖部直径MTEG较PD和正常对照组明显减小，而PD组和正常对照组差异无统计学意义；把MTEG做为诊断指标，敏感性和特异性分别达到87%和85.7%，且测量简便易行。

同时本研究结果显示，PSP患者的第三脑室宽度与额角间距的比值明显高于PD的患者和正常老年人，而PD组与正常对照组之间差异无统计学意义，提示PSP患者的第三脑室扩大。病理研究认为PSP患者除了脑干的萎缩以外，还会伴有皮层和皮层下的萎缩，也有研究发现PSP患者丘脑的体积缩小、第三脑室扩大，而帕金森病患者没有此表现[17]。QUATTRONE等[7]在磁共振上测量PSP患者第三脑室直径，发现明显较PD患者和正常老年人增大，并且把第三脑室与额角最大间距比值结合到帕金森指数中，提出了MRPI 2.0，认为诊断PSP的敏感性和特异性较MRPI更高。本研究中当把第三脑室与额角最大间距的比值的划界值定为0.21时，诊断PSP的敏感性是82.3%，特异性是74.3%，也是一种简便有效的辅助诊断的指标。

大脑脚间成角的测量也简单易行，一些研究显示PSP患者由于中脑被盖部的萎缩，大脑脚成角的角度增大[4，9]，但也有研究认为大脑脚角度不能作为鉴别PSP的指标[18]。本研究发现PSP患者的大脑脚角度大于PD患者和正常老年人，当以80.1度为作划界值时，诊断的敏感性是75.8%，特异性是80.2%，虽有一定的诊断价值，但差于Md/Pd和 V3rd/FH。

综上所述，本文首次把几种磁共振线性测量指标在鉴别PSP与PD患者方面的应用价值进行比较，其中中脑与桥脑直径比值敏感性和特异性分别达到100%和98.2%，临床应用最简便而有效；中脑被盖直径测量也简单直观，敏感性和特异性也比较高，第三脑室宽度与额角比值和大脑脚成角也对临床诊断有一定的提示作用。

本文的局限性在于PSP的诊断是基于临床诊断，其中很可能的PSP比例较多，这样一方面临床诊断和最终的病理诊断可能存在一定的差别，另一方面无法确定这些指标在早期、临床症状不典型的患者中的应用价值，这也提示我们下一步对早期诊断不明确的患者进行随访研究以及病理研究的重要性。