实践整合：提升医学人文课程序贯性体系建设的路径创新

■刘 博/黑龙江中医药大学人文与管理学院

“序贯性”一词原用于临床诊疗领域，指利用多种有效的治疗手法以避免单科治疗的局限性的一种治疗手段。这一概念在20世纪末期被引入国内医学教育领域，以此来强调医学教育中基于学生接受能力差异的前后相继的课程体系安排。于医学人文课程领域而言，“序贯性”特征主要表现为以必修课和选修课模块为主的人文课程应该贯穿于医学教育全阶段，既包括校内教育的各学年分配，也包括继续教育阶段和临床实践阶段。医学人文课程体系的序贯性建设已经成为国内外医学教育改革的重要方向之一，作为与临床医学和基础医学并列的三大医学核心课程体系之一，医学人文课程在其内容设置和开设周期上必须与其他两类课程保持合理的交叉性和适度的融合，以便凸显医学人文独特的研究范畴和价值指向。为此，国内高校在提升医学人文课程序贯性体系建设的过程中必须全面检视国外相关领域的发展经验，结合国内医学教育实际进行新的范式建设，通过实践整合达到改进医学人文课程序贯性的目的。

一、以交叉性原则重构医学人文课程内容建设

医学人文教育课程体系序贯性建设本质上是建基于医学模式转型对医学教育重构与改革内在要求的回应，它表明以“生物—心理—社会”为新形式的医学模式已将研究中心从单纯的生物技术领域扩展至于关注医疗活动在心理场域和社会环境中相互交融而产生的新问题，这就要求医学教育在课程内容体系上摆脱既往的医学知识与人文知识分立的图景。为有效回应医学教育模式变迁的内在要求，医学院校人文教育必须强化人文与医学知识有机交叉融合的课程建设，通过课程和科研活动有效解释医学领域人文价值和实践困境的途径更好的服务于医学教育。以学科交叉为方向的医学人文课程建设应摆脱人文教育单兵突进的格局，要将人文学科的基本理论和研究方法引入到医学研究领域。其具体做法可以尝试将目前医学院分别开设的《医学伦理学》《医学法学》《医患沟通学》《社会医学》《行为医学》《卫生管理学》《医学心理学》等主流医学人文课程按照内容相近原则进行整合，同时在教材和课程讲授内容上贴近医疗实践活动的现实。

此外，为了从根本上实现医学人文课程内容的范式创新，也可以考虑打破人文课程的学科界限藩篱。针对医学人文课程门类众多、内容繁杂和医学生课程学习压力较大的现实，可以开设能够打通文、史、哲和医学与社会科学等学科内容的综合性的医学人文课程，以期实现医学人文课程对医学教育的规范和引领目标。例如，可以尝试开设《医学人文学概论》课程，将传统医学人文课程范畴中的伦理学、社会学、心理学和法学等学科内容以临床实践和医学模式转型过程中的核心议题为线索进行知识重构，通过引导学生关注并解释医学与人文关系、医患冲突的制度背景、临床的道德考量、临终关怀的伦理困境、安乐死的法律争议等议题，以课堂讨论和指导学生进行研究性学习的方式调动授课教师和学生的能动性去搜集医学和人文学科与这类议题相关的知识理论，从而形成具有实践导向的课程内容整合范式。为保障医学人文课程内容有机的融合与交叉，必须建立起能够提升授课教师复合型知识能力水平的培养机制。当前国内医学院校医学人文课程的主讲教师一般是由仅具有人文社科教育背景或者医学专业留校的教师讲授，讲授教师本身对医学和人文知识领域的掌握有着明显的专业区隔。为从根本上提升医学人文教师知识结构的复合型能力，可以通过鼓励人文学科背景的教师参与和申请医学人文领域的科研课题加深对此类领域研究能力的提升。也可以尝试通过建立相应的学会组织同时将医学人文课程的授课教师和临床医生同时吸纳进来，并鼓励人文课程教师参与和了解临床实践，增强这类教师对医学知识的兴趣度。针对医学专业背景的教师可以通过组织专门的培训班或者讲座提升这类教师对人文社科知识理论的了解，最终实现医学人文课程讲授教师文医相通的知识结构，协力保障以交叉性原则重构医学人文课程内容建设的进程。

二、以系统性和连续性原则推进医学人文课程序贯性水平的提升

医学人文课程序贯性水平的提高可以通过两大手段助推：第一，以系统性的原则和手段加强人文课程在内容体系上的渐进性递增和逻辑体系上的层次性递进，并强化将医学人文课程贯穿至学习者医学教育和临床实践的全过程之中。首先，如欲加强此类课程的系统性，那就必须以课程层次递进性的方式满足不同阶段医学生对医学人文知识的学习需求，在此基础上还需兼顾相近课程之间的内容交叉和不同年级学生之间的接受程度。比如，在大一或大二等低年级阶段，可以着重开设一些理论性程度较低的通识性和基础性的医学人文课程，例如开设《医学哲学》《医学伦理学》《医学社会学》和《医学史》等课程，以此来达到让学生对医学人文有概况性认识的目的。如若在此过程中受制于各院校教学进程中课时量的刚性要求而难以全面开设，则可以以较大学时数的《医学人文概论》课程将各门医学人文课程有机整合，以此达到教学目的。在高年级的教学过程中，可以针对学生已经掌握的相关的知识储备和临床技能，开设与临床相关度较高的《医患沟通学》《医学心理学》《卫生法学》等课程，引导学生将医学人文的理念和精神融入进临床工作之中。

同时，在医学人文课程设置过程中落实序贯性原则的层次系统目标还须将医学人文课程视为有机组成的课程群，并按课程内在逻辑划分为三个差等性层级。第一个层级为基础性的人文社科课程，主要培养医学生了解伦理学、社会学、哲学、心理学等深入认识和解释社会生活的课程体系。这一阶段的课程以通识性教育为主，可以缩减各门课程的学时数并延聘国内外知名人文社科专家来校开设讲座，引导学生学习兴趣并提供较为前沿性的人文研究视角。第二个层级是医学人文基础课程，以医学和人文交叉领域为研究对象的《医学伦理学》《社会医学》《卫生法学》为主体，在学生对医学和人文知识有概念性了解的基础上引导学生关注两者交叉结合领域产生的新问题，拓展学生对医学领域的深化认识。第三个层级以应用性的医学人文课程为主，主要开设在本科高年级阶段，目的是指导学生更有效的处理临床实践中所遭遇的法律困境、医患矛盾和伦理抉择等冲突。此外，为了满足医学人文课程的连续性，必须在课程开设的过程中回应医学教育终身性学习的内在要求。其具体手段可以参考国外医学人文教育的相关经验，即将课程选择和内容安排与具体的临床实践紧密结合，意图为临床工作提供理论化的解决策略，并引起学生足够的价值思考。例如开设关于临终关怀的伦理抉择、安乐死的临床困境、医患矛盾的化解机制为主题的课程等，同时将低年级曾学习过的《医患沟通》、《医学伦理学》等课程重新开设，但内容更贴近临床问题，以此实践医学人文课程体系的序贯性目标。

三、以综合性原则落实医学人文课程序贯性实施

医学人文课程的序贯性体系构建是保障医学教育水平的重要载体，在此过程中就需要不断调动和整合各方资源来增强课程序贯性的落实效能。当前国内医学专业教育的现实就是既有的医学人文教育不能深入临床实践环节，产生这一实践困境的原因在于目前仍然难以突破现有的医学课程教育的阶段性安排。即正规的学院化医学教育与实践性的临床教育在课程和教育内容上的殊异，加之临床工作更注重能够操作性的实践，从而缺乏对人文目标和价值的的追求。为了打破这一横亘在院校与医院之间教育的壁垒，就必须探索出适合临床实践需求的医学人文教育手段。其实现路径可以借鉴部分医院开展专门化的学术沙龙方式，即由资深的医学专家针对临床中凸显的医学人文议题进行研究性学习探讨，并将学生参与此类沙龙的学习状态进行量化考评并使之成为临床考核的必须构成。此外，也可以将目前临床实践中常用的 PBL（Problem-Based Learning，简称PBL，也称作问题式学习）学习法应用到医学人文教育之中，以主题式的研究鼓励学生探索多元化的问题解决策略。

此外，为了配合综合性原则在医学人文课程序贯性体系建设方面的落地，还必须建立起行之有效的多元化评价机制。这一评价机制必须要在完成医学人文知识学习的基础上回应学生的批判性思维养成的内在需要，这与传统临床实践阶段重操作技能和医学理论知识掌握的现实之间产生了矛盾。为了化解临床医学人文教育效果评价的困局，可以综合采用多元化的评价手段。第一，强化医学人文知识与临床实践技能的有效融合。第二，培养和鼓励学生在实务工作中利用医学人文知识解决临床问题。为了有效达到两大目标的完成，必须改革现有的教学效果评价机制。也即应在继续强化基础理论知识掌握的考核前提下，采取一些与临床实践相结合的评价手段。例如通过患者打分的方式考察医务工作者对医患沟通的处理能力，通过同行评议的方式考察学生的团队协作能力、人文关怀能力等水平。也可以探索将医学人文能力的培养纳入住院医师规培考核体系之中，并将评分标准与临床的评优考核相挂钩，以实践化的方式不断推进医学人文知识与临床实务工作的有机结合。