丙泊酚复合腰硬联合麻醉在经皮肾镜钬激光碎石术中的应用效果

王建平　朱俊海

[摘要]目的 探討在经皮肾镜钬激光碎石术患者中应用丙泊酚复合腰硬联合麻醉的效果。方法 选取2017年12月～2018年12月在我院实施经皮肾镜钬激光碎石术的60例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组患者应用全身麻醉，观察组患者应用丙泊酚复合腰硬联合麻醉。比较两组的麻醉效果，并比较两组患者术中的血流动力学变化。结果 观察组的麻醉起效时间、完全阻滞时间、自主恢复时间和定向力恢复均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组麻醉前（T0）、麻醉后30 min（T3）、手术结束时（T4）的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在经皮肾镜钬激光碎石术患者中应用丙泊酚复合腰硬联合麻醉具有更好的麻醉效果，且术后恢复快，对血流动力学的影响更小。

[关键词]经皮肾镜钬激光碎石术;丙泊酚;腰硬联合麻醉;血流动力学

[中图分类号] R614.3     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）9（b）-0140-03

Application effect of Propofol plus combined spinal-epidural anesthesia in percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy

WANG Jian-ping   ZHU Jun-hai

Department of Anesthesiology， Ganxian District People′s Hospital of Ganzhou City， Jiangxi Province， Ganzhou   341100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Propofol plus combined spinal-epidural anesthesia in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy. Methods A total of 60 patients who underwent percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy in our hospital from December 2017 to December 2018 were selected as the subjects. They were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was given general anesthesia， while the observation group was given propofol plus combined combined spinal-epidural anesthesia. The anesthetic effect of the two groups was compared， and the hemodynamic changes during operation were compared between the two groups. Results The onset time of anesthesia， complete block time， autonomous recovery time and directional recovery of the observation group were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The mean arterial pressures （MAP） and heart rates （HR） at 5 min after anesthesia （T1） and 10 min after anesthesia （T2） in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MAP and HR at before anesthesia （T0）， 30 min after anesthesia （T3） and the end of surgery （T4） between the two groups （P<0.05）. Conclusion Propofol plus combined spinal-epidural anesthesia has better anesthetic effect in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy， which has faster recovery and less influence on hemodynamics.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy; Propofol; Combined spinal-epidural anesthesia; Hemodynamics

经皮钬激光碎石术是治疗肾结石的常用方式，具有碎石效果好、微创的优势[1]，该手术方式涉及的范围广，麻醉骶神经、迷走神经、胸腰等神经均有牵涉，对神经阻滞的要求广而不深[2-3]。腰硬联合麻醉是临床常用的麻醉方式，前者具有麻醉深度可控制的特点，但其麻醉药物用量多，对血流动力学的影响较大[4]，后者具有起效快、麻醉药物用量小的特点，但其手术范围多局限于下半身，因此需复合其他麻醉药物[5]。丙泊酚作为短效静脉麻醉药物，常与硬膜外或脊髓麻醉同时应用，以获得更好的镇静、镇痛效果。本研究选取60例在我院实施经皮肾镜钬激光碎石术的患者作为研究对象，采用前瞻性对照研究，以全身麻醉作为对照，分析应用丙泊酚复合腰硬联合麻醉的效果及对血流动力学的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年12月～2018年12月在我院实施经皮肾镜钬激光碎石术的60例患者作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组中，男19例，女11例;年龄23～81岁，平均（44.5±11.5）岁;美国麻醉医师协会（ASA）分级[6]：Ⅰ级17例，Ⅱ级13例。观察组中，男17例，女13例;年龄23～80岁，平均（44.0±12.0）岁;ASA分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级14例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医这伦理委员会批准。

纳入标准：①入院后经泌尿B超检查确诊为肾结石，符合《泌尿系结石临床诊断治疗学》的诊断标准[7];②结石均为单侧;③患者本人及家属对本研究内容均知情同意。

排除标准：①伴有严重心、肝、肾等器官功能障碍者;②妊娠期、哺乳期女性患者;③无法正常沟通、交流者。

1.2方法

对照组患者予以全身麻醉，以咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025）、丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，批准文号：H20130535）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）、维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H1999 1172）分别0.05 mg/kg、1.5 mg/kg、3 μg/kg、0.1 mg/kg静注，插管后行机控呼吸，以芬太尼、丙泊酚0.06～0.20 mg/kg维持麻醉，每隔30 min追加芬太尼1次，剂量为1 μg/kg，视情况间断予以维库溴铵维持肌松。

观察组应用丙泊酚复合腰硬联合麻醉，于L2～3椎间隙行腰硬联合穿刺，穿刺成功后于蛛网膜下腔隙注射0.5%布比卡因（上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022839）2 ml重比重液，固定导管后平卧，调整麻醉平面，视情况追加2%利多卡因（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022388）5 ml，后每隔40～50 min追加2%利多卡因5 ml，调整麻醉平面后，缓缓推注丙泊酚（瑞典费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20130013）1 mg/kg，后以4 mg/（kg·h）維持泵入，手术结束前10 min停止泵入。

1.3观察指标

①比较两组的麻醉效果，麻醉效果的评价包括两组的麻醉起效时间、完全阻滞时间、自主呼吸恢复时间和定向力恢复时间。②比较两组的血流动力学变化，包括两组麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后30 min（T3）、手术结束时（T4）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 23.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者麻醉效果的比较

观察组的麻醉起效时间、完全阻滞时间、恢复自主呼吸时间和定向力恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者血流动力学变化的比较

观察组患者T1、T2的MAP、HR均低于对照组（P<0.05），两组T1、T2的MAP、HR均高于T0（P<0.05）;对照组T3的MAP、HR均高于T0（P<0.05），T0、T4的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组T0、T3、T4的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者T0、T3、T4的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

在经皮肾镜钬激光碎石术中，需先选取结石位经尿道行输尿管外支架管插管，后转俯卧位经超声引导行经皮肾穿刺造瘘置入经皮肾镜，在肾镜直视下实施钬激光碎石，在这一过程中需要充分的骶神经阻滞，由于在碎石过程中会对肾脏和肾蒂造成牵拉反应，因此需要有广泛的麻醉阻滞范围[8-9]。如何获得更有效的麻醉效果，而又不增加对血流动力学的影响，减轻手术风险是临床选择麻醉方式的主要原则[10]。

本研究结果显示，观察组的麻醉起效时间、完全阻滞时间、恢复自主呼吸时间和定向力恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对经皮肾镜钬激光碎石术患者应用全身麻醉的基础上联合腰硬联合麻醉有更好的麻醉效果，且更利于术后的恢复;观察组T1、T2时刻的MAP、HR均低于对照组（P<0.05），两组T1、T2的MAP、HR均高于T0（P<0.05）;对照组T3时刻的MAP、HR高于T0（P<0.05）;两组T0、T3、T4的MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示与全身麻醉比较，丙泊酚复合腰硬联合麻醉对血流动力学的影响更小。全身麻醉在临床的应用比较广泛，主要通过抑制中枢神经系统达到镇静、镇痛的作用[11]，但该麻醉方式仅能抑制大脑皮层、边缘系统及下丘脑的投射作用，无法完全阻断手术伤害区域刺激的中枢传导，且术中管理较为复杂[12-13]。腰硬联合麻醉是腹部及下肢手术中的常用麻醉方式，通过将蛛网膜下腔麻醉与硬膜外阻滞联合，具有麻醉起效迅速、对运动神经阻滞完善、麻醉时间不受限时及麻醉平面可控的优点[14-15]，因此相较于全身麻醉，腰硬联合麻醉更适用于经皮肾镜钬激光碎石术中[16]。但腰硬联合麻醉也容易受最高安全穿刺点、麻醉用量小的限制，导致镇痛不完全，仍需配合其他短效麻醉药物。丙泊酚作为烷基酸类的短效麻醉药，有起效快、诱导平稳、维持时间短及苏醒快的特点，在经皮肾镜钬激光碎石术中经静脉泵入可维持稳定的血药浓度，方便加深及减浅，控制麻醉效果，复合于腰硬联合麻醉可达到更好的麻醉效果。另外由于丙泊酚具有一定的循环抑制作用，其作用程度与药物剂量有关，在复合腰硬联合麻醉时剂量较小，因此相较于全身麻醉对血流动力学的影响更小。

综上所述，将丙泊酚复合腰硬联合麻醉应用于经皮肾镜钬激光碎石术患者中，与全身麻醉比较，不仅可获得更满意的麻醉效果，还具有术后恢复快及对血流动力学影响小的特点，值得推广应用。

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（收稿时间：2019-03-27  本文编辑：闫  佩）