多指标联合检测在诊断结核性脑膜炎中的临床价值

2019-11-14姜南艳张惠中

国际检验医学杂志 2019年21期

许茜，董轲，李鸾，姜南艳，张惠中

(空军军医大学第二附属医院/唐都医院检验科，陕西西安 710038)

结核性脑膜炎(TBM)是一种严重的肺外结核症，致残率及致死率较高，目前早期检测手段有限，易误诊、误治导致病情加重[1]。脑脊液结核杆菌DNA(TB-DNA)和脑脊液腺苷脱氨酶(ADA)检测是临床用于诊断TBM的常用实验室检查方法，而结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)是近几年兴起的一种将免疫学和细菌学方法相结合的检测技术，越来越广泛地应用于临床。但有关于此三项检测指标联合检测的报道较少，本研究选取84例TBM患者多项实验室检查指标进行回顾性分析，以比较单项检测与联合检测的异同，进一步探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择空军军医大学第二附属医院神经内科收治的170例临床资料比较完备的脑膜炎患者临床资料，收集入院时三项检测指标的结果，对其进行回顾性分析。其中，84例TBM患者作为试验组，男52例，女32例，年龄14～76岁，平均(36.8±15.9)岁；86例非TBM患者(58例病毒性脑膜炎、22例化脓性脑膜炎、6例隐球菌脑膜炎)作为对照组，男56例，女30例，年龄12～79岁，平均(40.1±16.4)岁，性别和年龄差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准[2]：(1)脑脊液培养或抗酸杆菌涂片查见结核杆菌或皮肤结核菌素试验阳性；(2)有结核病史或脑外活动性结核病灶；(3)有脑膜炎临床表现，细菌和真菌培养无阳性结果，墨汁染色和革兰染色阴性；(4)颅脑影像学符合结核性脑膜炎特征；(5)抗结核治疗有效；(6)脑脊液糖和氯化物降低和蛋白定量升高。以上标准需全部满足。

1.2主要方法

1.2.1脑脊液ADA检测标本以3 000 r/min的速度离心10 min，取上清液采用速率法进行ADA检测，试剂购自中国科华生物科技股份有限公司；仪器采用全自动生化分析仪，购自美国贝克曼库尔特公司，型号AU5800。ADA大于7.5 U/L为诊断TBM的标准。

1.2.2脑脊液TB-DNA检测 TB-DNA检测采用实时荧光定量PCR方法，试剂购自中国湖南圣湘生物科技有限公司；仪器采用实时荧光定量PCR扩增仪，购自美国ABI公司，型号7500。

1.2.3血浆T-SPOT.TB检测采用微生物学和免疫学相结合的方法严格按照标准程序进行。(1)从肝素抗凝的外周血分离出单个核细胞并进行洗涤和计数制成标准悬液，将细胞悬液和抗原在适宜条件下培养过夜后洗涤加入酶标和底物反应液，最后斑点计数。(2)结果判读：严格按照试剂说明书进行结果分析。T-SPOT.TB诊断试剂盒购自英国Oxford Immunotec公司。

1.2.4脑脊液抗酸染色严格按照《结核病细菌学检验规程》进行，取3～5 mL脑脊液离心留沉渣进行涂片、固定、染色，镜下查找结核杆菌并计数。试剂购自中国珠海贝索生物技术有限公司，仪器采用Olympus CX21光学显微镜。

1.3统计学处理用SPSS18.0软件，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用独立样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1TB-DNA、ADA、T-SPOT.TB和抗酸染色在2组中的结果比较在各检测方法TB-DNA、ADA、T-SPOT.TB和抗酸染色对诊断TBM的单项检测的阳性率中，试验组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。TB-DNA、ADA、T-SPOT.TB和抗酸染色阳性率分别为33.3%(28/84)、65.5%(55/84)、75.0%(63/84)、10.7%(9/84)，阳性率以T-SPOT.TB方法最高，抗酸染色最低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者四种检测方法阳性率比较

2.2抗酸染色、ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB在两组中的诊断性能以临床最终诊断确定为金标准，分别计算抗酸染色、ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB的灵敏度、特异度、阳性及阴性预测值、正确率和约登指数。四种方法中，灵敏度和阴性预测值依次升高，以T-SPOT.TB最高，差异有统计学意义(P<0.05)；特异度和阳性预测值依次递减，以TB-DNA和抗酸染色最高，差异有统计学意义(P<0.05)；正确率和约登指数以ADA最高；抗酸染色和TB-DNA两种方法比较，特异度和阳性预测值相同，而灵敏度、阴性预测值、正确率和约登指数后者均高于前者，并且9例抗酸染色阳性者均被TB-DNA阳性者所包含，显示出抗酸染色诊断性能不如TB-DNA。见表2。

表2 抗酸染色、TB-DNA、ADA和T-SPOT.TB对诊断TBM的诊断效果(%)

2.3TB-DNA、ADA和T-SPOT.TB单项和联合检测对诊断TBM的价值把TB-DNA(a)、ADA(b)和T-SPOT.TB(c)三种检测方法分别进行两两组合或三者联合计算出诊断效能。结果显示：(1)在灵敏度方面，a+b+c联合模式相比较a+b和a+c联合模式大大提高，差异有统计学意义(P<0.05)，但相比较b+c联合模式差异无统计学意义(P>0.05)；(2)在特异度方面，a+b+c联合模式相比较a+c和b+c联合模式差异无统计学意义(P>0.05)，说明特异度降低不明显；(3)在阳性预测值和正确率方面，a+b+c联合模式相比较三种两两组合差异无统计学意义(P>0.05)；(4)a+b+c联合模式相比较b+c联合模式，在诊断效能方面虽有所提高，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB三项指标在诊断TBM的联合分析(%)

注：a、b、c分别代表TB-DNA、ADA和T-SPOT.TB检测；分别与a+b、a+c、b+c 3种联合模式比较，*P>0.05；-表示此项无数据

3 讨论

TBM有“三个最”：是最常见的肺外结核病；是最常见的神经系统结核病；是结核病中最严重的病型[3]。激素和抗菌药物的不规范使用使得TBM的症状、体征及多项检查结果表现不典型[4]，加上病原学诊断的相对滞后和低检出率，造成误诊率、病残率和病死率较高[5-6]。因此早期诊断为TBM的重中之重。

ADA作为嘌呤核苷酸代谢的一种关键酶，与T淋巴细胞的活化密切相关。它参与了结核性脑膜炎的病理生理过程，导致在脑脊液中的活性增高[7]。本次研究中，ADA的阳性率为64.9%，特异度为75.0%，显著高于对照组，符合国外学者CHO等[8]观点。有报道显示，脑脊液ADA检测不仅可用于TBM的早期诊断，还可用于病情和疗效观察[9]。但也有报道指出，ADA作为T淋巴细胞的活化的一种标志物，其升高亦可见于其他神经系统疾病，如脑膜淋巴瘤，结节病，蛛网膜下腔出血等，另外一些患者由于其免疫力较弱(如白血病、AIDS等)，即使患有TBM，ADA浓度和阳性率也比较低[10]。因此ADA对诊断TBM虽有相对较高的灵敏度和特异度，但其活性高低直接与机体免疫情况有关，只能间接反映结核感染。

TB-DNA检测具有取材多样、用量少、用时短、费用低的特点，还能大大提高L型结核菌的检出率[11]。和涂片法比较，二者均具有高特异性，而阳性率分别为33.3%(28/84)和10.7%(9/84)，TB-DNA检测是涂片法的3.1倍，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为：(1)涂片法无法检出L型结核菌，这也说明TB-DNA提高的阳性率其中大部分为L型结核菌；(2)标本中因含菌量太少，传统方法无法检出；(3)抗酸染色过程中，脑脊液沉渣膜不易固定，冲洗时较易出现部分剥脱的现象。虽然TB-DNA有较高的特异度，但其灵敏度相比较ADA和T-SPOT.TB仍然较低。分析原因为：(1)抗结核治疗使脑脊液中TB-DNA降到最低检出限以下；(2)血脑屏障的保护作用使得结核杆菌释放到脑脊液中的菌量较少[12]。并且从表3中可以看出a+b+c模式相比较a+c模式，在各项诊断效能方面虽均无统计学意义(P>0.05)，但因其高特异性(100.0%)，大大减少了误诊率(0.0%)，相比较ADA和T-SPOT.TB，TB-DNA对确诊TBM仍然具有不可替代的作用。

T-SPOT.TB检测是最近几年兴起的一种微生物学和免疫学相结合的方法，具有标本易取、高阳性率、耗时短的特点。此外，可检测的标本类型多种多样，静脉血、脑脊液、心包液、胸腹水等均获适用，操作简便[13]。另外，该方法所用到的两种刺激性抗原(ESAT-6和CFP-10)均具结核杆菌特异性，不存在于绝大部分非结核杆菌和所有卡介苗中，因此T-SPOT.TB检测可以很好地鉴别诊断绝大部分非结核杆菌感染者和接种卡介苗者[14]。在本次研究中，T-SPOT.TB检测在诊断效能方面灵敏度最高(75.0%)，漏诊率最低(25.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，但特异度和阳性预测值最低，与张秀英等[15]的报道相符，相比较陆建红等[16]报道偏低。因此，笔者认为，T-SPOT.TB检测对于TBM的初筛具有较好的临床价值，一旦阳性能够提示临床医生TBM的可能，进而进行针对性的检查，减少漏诊。但T-SPOT.TB检测收费较高且不能对结核感染的陈旧期、潜伏期和活动期进行有效区分，对于结核发病率高且贫困的地区，限制了该检测的优势。尽管如此，当临床特征和其他实验室指标低于预先设定的诊断标准时，T-SPOT.TB还是展现了较好的应用价值[17-18]。

在联合检测中，三者联合相比较两两组合和单独检测，能将TBM的灵敏度和阴性预测值分别提高至95.2%和92.2%，漏诊率和阴性似然比分别降至4.8%和0.1%，在强调TBM的早诊早治方面，不失为一种良好的组合模式。TBM作为一种肺外结核的重症神经系统感染性疾病，由于早期临床表现不典型，病原学检出率低，影像学检查不特异。因此，在其诊断过程中，要在临床表现、影像学检查及是否合并颅外结核的基础上，结合ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB检测，必要时应将三者联合检测以提高结核性脑膜炎的检出率。