慢性肾脏病3～5期患者维生素D治疗前后FGF-23水平变化及临床意义*

2019-11-14冯小娟刘书敏李海英安仲武薄维波王锦年唐新仿

国际检验医学杂志 2019年21期

冯小娟，刘书敏，李海英，安仲武，薄维波，王锦年，唐新仿

(连云港市东方医院:1.检验科；2.肾内科，江苏连云港 222042)

慢性肾脏病(CKD)是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能损害(肾脏损害病史>3个月)。CKD根据肾小球滤过率(GFR)可以分为5期，CKD1期和2期阶段属于轻度慢性肾病，表现为偶尔出现血尿、蛋白尿或水肿等轻微症状；CKD3期和4期属于中重度慢性肾脏病，会出现蛋白尿、高血压、高血脂、水肿和骨头酸痛等症状。CKD5期是末期肾衰竭，可出现高血压、心衰、严重高钾血症、酸碱平衡紊乱、贫血、电解质代谢异常、甲状旁腺功能亢进和神经系统功能障碍。研究发现CKD患者普遍存在维生素D的缺乏与不足，继而发生矿物质钙(Ca)、磷(P)代谢紊乱，继发性甲状旁腺激素(PTH)亢进等，直接或间接导致CKD向终末期肾病发展[1]。成纤维细胞生长因子23(FGF-23)是一种调节血P的重要因子，它既可直接调节Ca、P代谢，还可间接调节PTH以及维生素D代谢，与CKD的进展密切相关。以往研究指出，合理应用维生素D治疗不仅可以纠正CKD患者出现的矿物质代谢紊乱，可以抑制炎性反应，减少蛋白尿，延缓病情进展，降低死亡率，提高CKD患者的生存质量[2-4]。本研究通过测定CKD患者在维生素D治疗前后血清FGF-23、Ca、P以及PTH的水平变化，观察补充维生素D对CKD患者Ca、P代谢及甲状旁腺代谢的影响，探讨维生素D治疗对血清FGF-23水平的影响以及在CKD进程中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年7月至2017年5月在连云港市东方医院肾内科住院的CKD3～5期(依据GFR分期)病情稳定的非透析患者66例，男38例，女28例，平均年龄53.4岁(22～76岁)。排除标准：(1)原发病为自身免疫性疾病者；(2)过去6个月内曾使用激素或免疫抑制剂者； (3)已行甲状旁腺切除术者；(4)合并恶性肿瘤、活动性肝炎或肝硬化、甲状腺疾病、急性感染和严重营养不良等疾病者。诊断均符合2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)推荐的CKD诊断标准，即肾脏损害和/或GFR下降<60 mL/min×1.73 m2，持续3个月。研究过程、方法均符合东方医院伦理委员会伦理学标准，所有患者均签订了知情同意书。

1.2方法所有患者在维生素D治疗前空腹采集静脉血液于含有促凝剂分离胶的生化管，血液静置30 min，待其凝固完全后5 000 r/min离心10 min，分离血清-20 ℃冻存。所有患者每日给予临床常规治疗剂量骨化三醇(主要成分为活性维生素D)，治疗剂量参照KDIGO标准。于治疗30、60、90 d分别采集空腹静脉血于生化管，凝固后分离血清冻存。分别检测治疗前后血清中的25羟维生素D[25(OH)D],FGF-23,PTH，Ca，P等指标。酶联免疫吸附法(ELISA)检测患者血清FGF-23水平，采用人FGF-23 ELISA试剂盒，同批做标准曲线，按说明书操作。血清25(OH)D水平采用化学发光法检测，每日室内质控均在控。血清PTH水平采用免疫放射法检测，试剂购自中国天津德普诊断产品有限公司，同批做标准曲线，按说明书操作。

2 结果

2.1CKD3～5期患者治疗前后各相关指标的水平变化 CKD3～5期患者服用骨化三醇治疗后，血清FGF-23、25(OH)D、Ca水平明显升高，治疗30、60、90 d时与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗60、90 d时与治疗30 d时比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗90 d时与治疗60 d时比较，CKD5期患者25(OH)D水平和CKD3～5期患者Ca均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而CKD3～5期患者FGF-23水平，CKD3～4期患者25(OH)D水平无明显变化。同时，CKD3～5期患者服用骨化三醇治疗后，血清PTH、P水平明显降低，治疗30、60、90 d时与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗60、90 d时与治疗30 d时比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗90 d时与治疗60 d时比较，CKD3～4期患者PTH、CKD3～5期患者P均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，而CKD5期患者PTH水平无明显变化。见表1。

表1 CKD3～5期患者治疗前后各相关指标的水平变化

注：与治疗前比较，*P<0.05；与治疗30 d比较，﹟P<0.05；与治疗60 d比较，△P<0.05

2.2CKD3～5期影响血FGF-23水平的相关因素将FGF-23、PTH取对数使其服从正态分布，以logFGF-23作为自变量，行Pearson相关分析，结果显示，logFGF-23与P、logPTH呈显著正相关(r=0.725，P<0.05；r=0.815，P<0.05)，与GFR呈负相关(r=-0.765，P<0.05)，而与Ca无明显相关性。见表2。

表2 血FGF-23与血清各指标和GFR的相关性

3 讨论

随着CKD的不断进展，患者通常伴随着体内矿物质代谢紊乱，主要表现为Ca、P或维生素D代谢异常。有研究显示，CKD患者2～3期即可出现维生素D的减少及矿物质代谢紊乱，并贯穿于肾功能进行性减退的全过程[5-6]。此外，继发性甲状旁腺亢进也是CKD的常见并发症，表现为血清PTH水平升高。FGF-23是一种能够调节P和维生素D代谢的重要因子，它可通过减少肾脏对P的重吸收，增加尿P的排泄，直接调节Ca、P代谢；FGF-23也可直接作用于甲状旁腺，抑制PTH的生成和分泌。由此可见，FGF-23不但是1个调P因子，还能与PTH和维生素D相互作用，精密调节机体Ca、P代谢平衡。本研究结果显示，服用了骨化三醇后，CKD3～5期患者血清FGF-23水平、25(OH)D水平显著升高，治疗30、60、90 d与治疗前4组组间差异有统计学意义(P<0.05)，证实治疗可持续有效补充维生素D，刺激血清FGF-23水平升高。SIOMOU等[7]研究发现，25(OH)D通过激活维生素D受体(VDR)，直接刺激FGF-23的合成，同时，可以下调PHEX的表达，减少FGF-23的降解。另外，增多的FGF-23又可反馈性抑制肾脏25(OH)D的生成，维持机体25(OH)D的稳定。CKD5期治疗90 d与治疗60 d比较，25(OH)D水平显著升高(P<0.05)，而FGF-23水平却无明显变化，分析可能与CKD5期肾脏功能严重受损，VDR数目减少和功能下降有关。

近年来研究发现高磷血症、甲状旁腺功能亢进等因素可增加CKD患者发生心血管事件的发生率。因此，CKD患者维持合适的Ca、P代谢平衡及PTH水平已成为人们研究的热门课题[8]。维生素D可作用于VDR，抑制PTH合成分泌；维生素D还能促进小肠对Ca的吸收，升高血Ca浓度，血Ca可反馈性抑制PTH分泌，降低血PTH水平，从而降低CKD患者发生继发性甲状腺功能亢进症的概率[9]。另外，FGF-23也可直接作用于甲状旁腺，抑制PTH的生成和分泌。本研究显示，服用骨化三醇治疗后，CKD3～5期患者P水平降低，Ca水平升高，治疗前、治疗30、60、90 d组间差异有统计学意义(P<0.05)。CKD3～4期患者PTH水平降低，治疗前、治疗30、60，90 d组间差异有统计学意义(P<0.05)；CKD5期治疗前、治疗30、60 d组间差异有统计学意义(P<0.05)，但治疗90 d与60 d比较PTH水平无明显降低。由于FGF-23需要在Klotho与成纤维细胞生长因子受体结合的情况下，才能发挥其生物学作用[10]，而在CKD5期患者肾脏损伤严重，Klotho、成纤维细胞生长因子受体，VDR的数量急剧减少，维生素D与FGF-23相互作用减弱，这可能是CKD5期治疗90 d与60 d比较，虽然25(OH)D水平显著升高(P<0.05)，但是FGF-23、PTH水平变化无明显差异的原因。

CKD3～5期影响血FGF-23水平的相关因素，以logFGF-23作为自变量，行Pearson相关分析。结果显示logFGF-23与P、logPTH明显正相关，与GFR明显负相关，与Ca无明显相关性，表明FGF-23是CKD3～5期患者继发性PTH亢进的独立预测因子。在CKD3～5期，积极降低或维持患者的血P和PTH水平及保护肾功能对调控FGF-23水平尤为重要，可有效降低CKD患者内皮功能障碍、心血管事件等诸多并发症的发生率。