枸橼酸钠抗凝在中高危出血患者血液净化治疗中的临床评价

2019-11-14刘清林王迎莉王志方

实用药物与临床 2019年10期

刘清林，王迎莉，王志方

0 引言

血液净化(CBP)是清除血液中的有害物质、对血液进行优化的方法，是一种体外净化血液的治疗技术，该技术已从最早用于治疗急性肾衰竭扩大到目前对各种重症疾病的救治，如严重心衰、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症急性胰腺炎(SAP)、脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)以及中毒等非肾脏疾病。血液流经体外时与管路接触，凝血系统被激活、血栓形成导致治疗无法进行，抗凝是保证治疗实施的基本条件，临床上常用肝素全身抗凝，能使管路中的血液达到抗凝状态，避免凝血的发生，但研究发现肝素可使危重患者出血并发症发生率高达10%～30%[1]，尤其对于中高危出血患者，出血几率明显增加。无抗凝技术对凝血功能影响较小，但抗凝效果差，频繁中断治疗，效率低下。抗凝策略有时困扰着临床医生。有研究表明，枸橼酸盐抗凝(RCA)作用与肝素无明显差异，但对患者凝血系统影响较小[2]。许多研究已证实了普通血液净化患者采用枸橼酸钠抗凝技术的安全性和可靠性[3-4]。

本研究探讨枸橼酸钠抗凝在中高危出血患者血液净化治疗中的价值，为临床治疗提供有益借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床病例资料选取2013年2月至2018年2月我院ICU与肾内科需行持续性血液净化(CBP)治疗的54例中高危出血患者为研究对象，年龄35～73岁，性别不限，随机分为2组。同意接受枸橼酸钠抗凝治疗组(观察组)26例，男14例，女12例；年龄35～73岁，平均年龄(53.37±11.36)岁；选择无抗凝治疗组(对照组)28例，男15例，女13例；年龄38～71岁，平均年龄(57.48±11.36)岁。入选标准：根据Swartz评估方法，极高危：存在活动性出血；高危：活动性出血已停止但未超过3 d，或手术、创伤后<3 d；中危：活动性出血停止或手术、创伤后已超过3 d未到7 d；低危：活动性出血停止或手术、创伤后>7 d[5]。本人或家属自愿同意CBP治疗并签订知情书。排除标准：存在活动性出血、严重肝功能异常、休克和低氧血症患者，研究表明，有上述情况者易发生代谢性酸中毒[6-7]。两组患者性别、年龄等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法采用连续静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)技术。首先进行严密监护，对可能干扰因素进行有效处理。两组均经股静脉留置单针双腔导管建立血管通路，治疗时间持续8～24 h，金宝血滤机，金宝Prismafles M 150滤器，前稀释法。观察组：采用枸橼酸钠局部抗凝，4%枸橼酸钠150 ml/h从动脉端管路泵入，10%葡萄糖酸钙初始输注流量为10 ml/h，30 min后首次测体内血清钙离子水平，根据结果调整葡萄糖酸钙输注流量，每2～4小时监测1次，使体内血清钙离子浓度维持在1.0～1.35 mmol/ L，滤器后钙离子0.25～0.35 mmol/L，直到治疗终结。对照组：5 000 U普通肝素预冲管路，每隔2小时使用生理盐水250 ml冲洗体外管路。

1.3 观察指标观察两组患者不同治疗方案前后血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APPT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板(PLT)；回血压、引血压、跨膜压(TMP)；持续治疗24 h滤器管路发生凝血次数；滤器平均使用时间。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后Scr及BUN水平比较治疗后，两组患者Scr、BUN值均明显下降，观察组比对照组下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点的Scr及BUN水平比较

注：*与对照组比较，P<0.05；#与治疗前比较，P<0.05

2.2 两组患者治疗前后凝血功能指标比较治疗前后两组患者PT、APPT、FIB、PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者治疗前后监测压力指标比较观察组治疗前后压力指标比较变化不大，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗前后压力指标比较变化较大，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组与对照组治疗前后压力指标变化比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组滤器发生凝血情况比较观察组有2例发生滤器凝血，占比7.6%(2/26)，更换滤器后继续CBP，完成治疗时间，其余患者未发生凝血，顺利完成24 h治疗时间；对照组有15例发生滤器凝血，中途更换滤器，占比53.5%(15/28)。两组滤器发生凝血情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

CBP是一种体外净化血液的治疗技术，其已从起初的单纯肾替代治疗迈进了多器官支持治疗[8]的时代。通过血液净化对急性损伤的脏器进行支持，对全身的内环境紊乱进行调整，以促进损伤脏器的恢复[9-10]，其广泛使用将会成为继机械通气之后又一个能明显改善危重患者预后的有效手段。但是在实施过程中还存在一些问题，如抗凝，血液流经体外时与管路接触，凝血系统被激活、血栓形成将会导致治疗无法进行，因此，抗凝成为保证CBP顺利实施的基本条件。肝素或低分子肝素是目前应用最为广泛的抗凝剂[11]，肝素全身抗凝能使管路中的血液达到抗凝状态，避免发生凝血，但肝素存在致命性不良反应，即出血问题。危重患者往往凝血功能异常，肝素可加重出血，使CBP治疗受到限制。而无抗凝技术虽然对凝血功能影响较小，但抗凝效果差，频繁中断治疗，效率低下。鉴于上述问题，如何选择一种对凝血功能影响较小，治疗效率较高的抗凝技术在临床上尤为重要。局部抗凝成为一种较理想的方法。

局部抗凝是指在体外循环管路起始端加入抗凝药物，使体外血液达到抗凝状态，而体内凝血功能保持正常[12]。其工作原理为在体外管路引血端输注枸橼酸钠，枸橼酸根通过络合作用螯合血清中的钙离子而阻断体外管路中的凝血过程实现抗凝。然后经回血端适当补充钙离子，使体内血清中的钙离子维持在正常水平，不影响体内凝血功能[13-15]。枸橼酸钠局部抗凝被多个指南推荐为首选方案，尤其适用于高出血风险患者。本研究也证实了枸橼酸钠局部抗凝的优点。对Scr及BUN等有害物质清除效率优于无抗凝技术，治疗后两组患者Scr、BUN值均明显下降，但观察组比对照组下降更明显，差异有统计学意义。观察组患者治疗后凝血功能指标PT、APPT、FIB、PLT较治疗前无显著性差异。观察组有2例发生滤器凝血，占比7.6%(2/26)，为枸橼酸钠流量的设定不当，通过提高操作人员技术水平可避免。而对照组有15例发生滤器凝血，中途更换滤器，占比53.5%(15/28)。跨膜压和滤器压是提示滤器凝血的特征性指标，研究表明，枸橼酸钠能使二者维持在较低水平，从而延长滤器寿命，降低患者治疗费用[16-17]，本研究也证实了这一点。相较其他抗凝方法，局部枸橼酸钠抗凝应用过程中的并发症主要包括酸碱失衡和离子紊乱，通过调整葡萄糖酸钙流速、枸橼酸钠速度与浓度以及碳酸氢钠来降低发生率。