右美托咪定复合地佐辛静脉镇痛对结直肠癌手术患者术后早期认知功能及应激反应的影响

王春生，潘 科，谢铁强，刘 旭

0 引言

结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤，流行病学调查显示，随着人们生活习惯的不断改变，其发病率呈上升趋势，严重影响人们的生活质量[1-2]。目前，手术仍为结直肠癌患者的主要治疗手段，而术后疼痛是结肠癌根治术患者所面临的共同问题[3-5]。因此，采取及时有效的结直肠癌手术患者术后镇痛方法尤为重要。术后认知功能障碍(POCD)主要是指麻醉术后持续存在的定向力、抽象思维及记忆力障碍，且可能伴发社会活动能力下降。POCD具体发病原因尚未完全阐明，其可能与麻醉选择、手术类型以及手术刺激的大小等相关。地佐辛是一种常用的阿片类镇痛药物，具有轻度镇静效果[6]；右美托咪定作为一种α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静作用[7]。本研究探讨右美托咪定复合地佐辛静脉镇痛对结直肠癌手术患者术后早期认知功能及应激反应的影响，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月至2018年12月我院收治的62例结直肠癌手术患者作为研究对象。纳入标准：①美国麻醉医师(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；②符合结直肠癌手术指征；③无手术或麻醉禁忌者；④签订知情同意书者。排除标准：①长期服用镇痛药物史、慢性疼痛病史及酗酒者；②合并其他恶性肿瘤者；③精神疾病者；④合并严重心肺、肝肾功能异常者。按照随机表法分为2组。对照组31例，男18例，女13例；年龄47～79岁，平均年龄(61.39±5.42)岁；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期17例，Ⅲ期6例；结肠癌19例，直肠癌12例。观察组31例，男19例，女12例；年龄45～78岁，平均年龄(62.01±7.13)岁；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；结肠癌18例，直肠癌13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者入室后开放静脉通道，监测患者心率、血氧饱和度、平均动脉压(MAP)等。麻醉诱导：静脉注射0.05 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg顺苯磺阿曲库铵，气管插管后机械通气，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶2。麻醉维持：吸入七氟醚、持续泵注瑞芬太尼、顺苯磺阿曲库铵间断推注，按照血压、心率调整麻醉药用量。术毕前5 min停用麻醉药物，两组均静脉注射2.5 mg地佐辛作为术后镇痛背景剂量。对照组：给予地佐辛静脉镇痛，应用电子泵静脉注射地佐辛50 mg+100 ml生理盐水术后镇痛，缓慢静注。观察组：给予地佐辛复合右美托咪定静脉镇痛，具体方法如下：应用电子泵静脉注射地佐辛50 mg+右美托咪定80 μg+100 ml生理盐水术后镇痛，缓慢静注。两组泵速设置2 ml/h，突发痛冲击量1 ml/次，锁定15 min。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者术后3 h、12 h、24 h镇静、镇痛变化 ①镇静：采用Ramsay镇静评分评价，患者焦虑为1分，清醒安静为2分，嗜睡能听从命令为3分，入睡可唤醒为4分，入睡、呼吸反应迟钝为5分，深睡为6分；②镇痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评价，评分0～10分，评分越高疼痛越明显。

1.3.2 两组术前及术后12 h、24 h早期认知功能情况 以简易精神状态评价量表(MMSE)评价，共30分，评分越低则提示认知功能越差。

1.3.3 两组术前及术后12 h、24 h应激反应指标变化 包括去甲肾上腺素(NE)和皮质醇(Cor)，分别于术前及术后12 h、24 h抽取外周静脉血3 ml，分离血清，放置于-20 ℃下保存待测，采用酶联免疫吸附法测定NE和Cor含量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件处理数据。计数资料(率)的比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Ramsay镇静评分和VAS评分比较 两组术后12 h、24 h时Ramsay镇静评分和VAS评分较术后3 h时降低，且术后24 h较术后12 h降低(P<0.05)；观察组术后12 h、24 h时Ramsay镇静评分和VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者Ramsay镇静评分比较(分)

注：与术后3 h比较，*P<0.05；与术后12 h比较，#P<0.05

2.2 两组MMSE评分比较 由表3可见，两组术后12 h、24 h时MMSE评分较术前降低，而术后24 h较术后12 h升高(P<0.05)；观察组术后12 h、24 h时MMSE评分高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者VAS评分比较(分)

注：与术后3 h比较，*P<0.05；与术后12 h比较，#P<0.05

表3 两组患者MMSE评分比较(分)

注：与术后3 h比较，*P<0.05；与术后12 h比较，#P<0.05

2.3 两组应激反应指标变化比较 由表4可见，两组术后12 h、24 h血清NE和Cor水平较术前升高，而术后24 h较术后12 h降低(P<0.05)；观察组术后12 h、24 h血清NE和Cor水平低于对照组(P<0.05)。

2.4 两组不良反应比较 两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

结直肠癌可影响患者胃肠道消化功能，导致机体蛋白降低，大部分伴机体免疫力低下、肠道菌群失调等。结直肠癌患者手术治疗会产生早期认知功能障碍和应激反应，从而使机体炎症反应进一步加重。地佐辛作为新型阿片受体混合激动拮抗剂，其镇痛效果良好，且不良反应少。由于阿片生物碱类及合成物属典型的镇痛药物，具有强大的镇痛作用，但反复应用容易成瘾[8]。地佐辛主要是激活脊髓组织的κ受体而产生镇痛作用，且具有轻度的镇静作用，无呼吸抑制[9-11]。通过静脉注射地佐辛可获得更广的药物分布，具有更高的清除率和更短的半衰期[12-13]。近年来，右美托咪定在临床上的应用越来越广泛，作为一种α2肾上腺素受体激动剂，具有独特的清醒镇静、镇痛效应，且该药物几乎无呼吸抑制作用[14-15]。右美托咪定可作用于蓝斑核突触前膜的α2肾上腺素能受体，从而抑制去甲肾上腺素释放，导致细胞膜超极化，降低细胞兴奋性，进一步终止疼痛信号的传递，产生镇痛和镇静作用，且可减少谵妄的发生[16-19]。本文研究表明，观察组术后12 h、24 h时Ramsay镇静评分和VAS评分低于对照组，提示右美托咪定复合地佐辛的镇静和镇痛效果良好。

由于结直肠癌术涉及腹部范围较大，需进行全身麻醉，且以老年人为主[20]，部分患者手术麻醉后会表现为语言、记忆力等下降，属术后早期认知功能障碍[21-22]。加之手术过程中产生的创伤，容易导致患者出现认知功能损伤。本文研究表明，观察组术后12 h、24 h时MMSE评分高于对照组，说明右美托咪定复合地佐辛静脉镇痛可改善患者认知功能，降低认知功能障碍的发生。应激反应指机体在受到各种因素影响下而出现的非特异性全身反应，临床表现主要为交感-肾上腺髓质轴的强烈兴奋以及丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋[23-24]。NE和Cor作为应激反应的重要评价指标，用于评估患者应激反应尤为重要。Cor主要受下丘脑产生的促肾上腺皮质激素释放激素与垂体产生的促肾上腺素激素的调节，是较敏感的一种机体应激反应指标；出现交感-肾上腺髓质系统兴奋时，会出现血清NE水平升高。手术作为一种创伤性操作，会引起患者机体出现强烈的应激反应，导致血清NE和Cor水平升高[25]。本文研究表明，观察组术后12 h、24 h血清NE和Cor水平低于对照组，提示右美托咪定复合地佐辛可减轻应激反应。

表4 两组患者应激反应指标变化比较

注：与术后3 h比较，*P<0.05；与术后12 h比较，#P<0.05

表5 两组患者不良反应比较

综上所述，右美托咪定复合地佐辛静脉镇痛对结直肠癌手术患者的镇痛和镇静效果良好，且可减少术后患者认知功能障碍发生及减轻应激反应。