儿童急性淋巴细胞白血病融合基因与预后的关系

曾晓辰，殷丝雨

（南京医科大学附属儿童医院 检验科，江苏 南京 210008）

急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia, ALL）占儿童急性白血病的75%～80%，在15 岁以下肿瘤患儿中的发生率高达25%，是常见的儿童恶性肿瘤之一[1-3]。2002年WHO 根据MICM 制定新的分型标准，将白血病染色体结构畸变以及融合基因作为其基本的诊断标准之一[4]。ALL 患儿在起病初期检查发现提示预后差的多项指针，其中融合基因分型、免疫分型与危险度分型与患儿的治疗及预后密切相关[5]。本文探讨T 细胞型急性淋巴细胞白血病（T-ALL）和B 细胞型急性淋巴细胞白血病（B-ALL）融合基因检出情况与患儿预后的关系，为危险度分级管理的改进提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月—2016年1月南京医科大学附属儿童医院新诊断ALL 患儿（诊断标准符合中华医学会儿童ALL 诊断）中伴有白血病融合基因阳性的225 例。其中，男性118 例（52.2%），女性107 例（47.8%）；中位年龄5.7 岁（8 个月～15 岁），＜1 岁10 例（4.4%），1～＜10 岁204 例（90.7%），≥10 岁11 例（4.9%）。患儿定期化疗登记，随访日期2014年1月—2017年12月。

1.2 危险度分层标准和治疗方案

所有入组患儿均按照CCLG-ALL-2008 方案进行分组和治疗[4，6]。

1.3 实验方法

cDNA 合成分离骨髓单个核细胞，Trizol 一步法（美国Invitrogen 公司）抽取总RNA，采用通用逆转录引物将RNA 逆转录为cDNA（逆转录试剂盒、半定量PCR 试剂盒购自日本TaKaRa 公司）。采用融合基因特异性引物分别进行PCR 反应。进行PCR 反应的7项基因分别为TEL-AML1、BCR-ABL、E2A-PBX1、MLL-AF4、AML1-ETO、PML-RARα、CBFβ-MYH11。融合基因Hox11、SIL-TAL1和ETV6-RUNX1，由北京海思特医学检验实验室检测。电泳分离PCR 产物用1.5%琼脂糖凝胶电泳，扫描，摄片。免疫分型采用流式细胞术活细胞直接免疫荧光标记检测。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计数资料以频数或百分比（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般情况

225 例ALL 患儿复发人数39 例。男性复发23 例，女性复发16 例。＜1 岁复发3 例，1～＜10 岁复发34 例，≥10 岁复发2 例。标危组ALL 51 例，全部是B-ALL患儿（T-ALL 按照CCLG-ALL-2008 方案分组直接进入中高危组）[4，6]，中危组ALL 91 例，高危组ALL 83 例。225 例ALL 中B-ALL 171 例，T-ALL 54 例。完全缓解（complete remission, CR）和复发情况见表1。

2.2 多重RT-PCR 融合基因检测结果

225 例患儿融合基因阳性的B-ALL 与T-ALL 患儿预后比较见表2。B-ALL 中TEL-AML1基因复发率与T-ALL 比较，差异无统计学意义（χ2=0.999，P=0.317），B-ALL 中BCR-ABL基因复发率与T-ALL 比较，差异有统计学意义（χ2=4.563，P=0.033），B-ALL中E2A-PBX1基因复发率与T-ALL 比较，差异有统计学意义（χ2=4.073，P=0.044），B-ALL 中MLLAF4基因复发率与T-ALL 比较，差异无统计学意义（χ2=0.099，P=0.754），B-ALL 中Hox11基因复发率与T-ALL 比较，差异无统计学意义（χ2=1.875，P=0.171）。由于ETV6-RUNX1、SIL-TAL1、AML1-ETO、PML-RARα和CBFβ-MYH11基因阳性标本量太少，本研究暂不讨论。

2.3 各组融合基因的检出与患儿复发的比较

B-ALL 标危组TEL-AML1复发率与中危组比较，差异无统计学意义（χ2=0.388，P=0.533）；T-ALL 中危组Hox11复发率与高危组比较，差异无统计学意义（χ2=3.302，P=0.069）。由 于BCR-ABL和MLL-AF4基因按照CCLG-ALL-2008 方案分组直接进入高危组，差异无统计学意义（P＞0.05）。TEL-AML1中危组B-ALL 与T-ALL 复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.128，P=0.721），E2A-PBX1中危组B-ALL 与T-ALL复发率比较，差异有统计学意义（χ2=13.166，P=0.000），Hox11中危组B-ALL 与T-ALL 复发率比较，差异有统计学意义（χ2=4.167，P=0.041）；BCR-ABL高危组B-ALL 与T-ALL 复发率比较，差异有统计学意义（χ2=4.396，P=0.036），MLL-AF4 高危组B-ALL与T-ALL 复发率比较，差异无统计学意义（χ2=0.056，P=0.812）。见表3、4。

表1 融合基因阳性患儿的一般情况

表2 融合基因阳性的B-ALL 与T-ALL 患儿预后比较 例（%）

表3 融合基因阳性的相同免疫分型不同危险度复发比较 例

表4 中、高危组融合基因的检出与免疫分型的比较 例

3 讨论

ALL 是一组具有异质性的恶性血液肿瘤，是儿童白血病中常见的类型之一。其临床治疗方案按照CCLG-ALL-2008 方案进行分组和治疗[7]。如今儿童的5年无事件生存率可达到90%[8]。本文中融合基因阳性的患儿复发率17.3%，因此，融合基因阳性患儿预后较差。并且在不同危险度分型和免疫分型之间患儿的预后情况有差异。

本研究数据显示，＜1 岁组复发率30.0%，1～＜10岁组复发率16.7%，≥10 岁组复发率18.2%。3 组比较，＜1 岁患儿的治疗预后差易复发，与文献相符[9]。标危组、中危组和高危组患儿的复发率分别为5.9%、12.1%和30.1%，3 组比较差异有统计学意义，危险度越高越易复发。T-ALL 组54 例患儿复发13 例，B-ALL组171 例患儿复发26 例，两组T-ALL 易复发，与文献相符[2，10]。

融合基因的复发各有不同，TEL-AML1基因阳性在相同免疫分型不同危险度的复发患儿中，对治疗反应良好，多见于标危组ALL，与文献报道一致[11-12]。BCR-ABL基因阳性B-ALL 患儿的复发率明显高于T-ALL，两组比较差异有统计学意义，是本研究中B-ALL 复发最多的基因。说明实施相同的治疗方案，T-ALL 组的疗效好，B-ALL 组现方案无法达到其预期的完全缓解，现在多主张尽快进行异基因造血干细胞移植治疗[7，13-14]。MLL-AF4基因突变为造血系统恶性肿瘤中常见的遗传性改变，危险度分型直接进入高危组ALL，治疗效果差，极易复发[15-18]。

有文献报道[19]，E2A-PBX1基因阳性的ALL 患儿临床症状凶险，治疗效果不理想，复发率高。本研究数据显示，E2A-PBX1基因阳性的B-ALL 患儿与T-ALL患儿比较差异有统计学意义。在中危组ALL中，2 种免疫分型的E2A-PBX1基因阳性的复发情况比较，T-ALL 免疫分型较高。同组的B-ALL 患儿复发情况分析结果低，与该文献报道不一致。但是，T-ALL 患儿则与该文献结果一致。因此对该融合基因阳性的T-ALL 患儿可以考虑开展个体化治疗。

Hox11基因阳性在T-ALL 组不同危险度分型比较中，中危组ALL 患儿较高危组ALL 更易复发，两组差异有统计学意义。考虑现方案对B-ALL 患儿效果佳，但该方案仍有改良空间，可以考虑根据基因不同免疫分型不同展开个体化治疗。

由于统计中的融合基因阳性患儿主要为苏皖一带居民，不排除区域因素，部分患儿数量较少，不排除其特殊性，需进一步大样本临床病例验证。ALL 的治疗随着临床水平的不断提升，缓解存活率得到升高，同时治疗效果的要求也在升高。现在我国对ALL治疗方案主要根据危险度分型制定，然而基因分型才是ALL 的生理学特征，和ALL 的生理学行为相关，根据基因分型开展个体化治疗，有望取得更好效果。但是现在由于治疗方案的限制，大样本临床研究的缺乏以及融合基因筛查的欠缺及未知的相关基因的存在[8，20]，导致基因指导治疗开展困难。现按照CCLGALL-2008 方案进行分组和治疗有效，结合基因分型一起指导ALL 的治疗，相对应的治疗方案将会更加完善，对患儿的无病生存时间，针对不同的融合基因采取不同个体化治疗方案将会对临床诊疗工作产生很大益处。