连续性肾脏替代疗法治疗多器官功能障碍综合的疗效

余凯 周天恩 王鹏飞 蒋龙元

多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)在致病因素的刺激下促发了炎症反应,继而炎症反应失控,瀑布式反应,进而对人体各个器官产生影响,出现器官功能障碍,乃至功能衰竭,最终导致患者死亡。早期行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)清除血循环中的细胞因子和炎性介质,稳定内环境,阻止瀑布式反应,避免出现器官功能受损,阻止病情发展。但对无肾损害的MODS患者行CRRT治疗是否获益呢？本研究通过分析2012年3月30日至2018年2月1日于中山大学孙逸仙纪念医院急诊ICU住院并行CRRT治疗的MODS患者的治疗效果。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:按照1995年庐山会议MODS评分诊断标准。(1)年龄≥14周岁。(2)患者及家属同意血液净化治疗。(3)24 h内死亡。(4)确诊MODS后4 h内行CRRT治疗。排除标准(1)孕妇。(2)脑死亡状态患者。 (3)留置动静脉导管禁忌者。(4)既往有存在免疫缺陷疾病、免疫系统疾病、乙型肝炎、慢性肾脏疾病、血液系统疾病及严重心脏疾病患者。

共纳入中山大学孙逸仙纪念医院急诊科2012年3月30日至2018年2月1日收治的190例MODS患者进行回顾性分析,其中男性113例,女性77例；年龄14～97岁,平均(61.8)岁。将190例MODS患者分为常规治疗组和CRRT组,常规治疗组87例,男性49例,女性38例；年龄(63.1±18.3)岁。无肾损害(肌酐正常)的29例,其中男性13例,女性16例；年龄(57.3±18.8)岁，作为常规治疗亚组。CRRT组103例,其中男性64例,女性39例；年龄(60.8±16.1)岁。无肾损害(肌酐正常)的20例,其中男性11例,女性9例；年龄(58.0±19.7)岁，作为CRRT亚组。常规治疗组予病因治疗、抗炎、器官功能支持及营养支持等措施。CRRT组在常规治疗组治疗措施基础上加用CRRT治疗。

二、治疗方法

(1)常规治疗组:采用抗炎、抗感染、保护器官功能、营养支持治疗等措施的常规治疗。(2)CRRT组:诊断多器官功能障碍综合征后立即在常规治疗基础上加用CRRT治疗。CRRT采用股静脉留置双腔导管建立血管通路。本研究采用NIKKISO Europe GmbH厂家生产的百特机,采用费森尤斯医药用品(上海)有限公司生产的AV600S滤器。均采用CVVH模式(前置换+后置换)。采用改良port配方,依据患者电解质、酸碱平衡进行微调。治疗时间根据患者病情及实际情况尽可能长,本研究中治疗中位时间10 h(IQR 4～24)。血流量依据患者血流动力学调整,若血流动力学稳定,使用200 mL/min,若血流动力学不稳定,起始为100 mL/min,待血流动力学稳定后调整为200 mL/min。治疗剂量35～50 mL/(kg·h)。超滤500～1 500mL不等。抗凝方式依据患者凝血常规,无出血倾向使用肝素首剂15～20 mg,追加剂量5～10 mg/h,有出血倾向不使用抗凝剂或输出端使用肝素,输入端使用鱼精蛋白中和。

三、观察指标

两组患者及两亚组患者治疗24 h前后Marshall评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分及28 d生存率。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者及两亚组患者一般情况及治疗前病情比较

1.两组患者性别、年龄、基础病(病例记录判断),治疗前Marshall、SOFA和APACHEⅡ评分差异无统计学意义。见表1。

无钾处理区枣树叶缘焦枯，叶子皱缩，叶缘和叶尖失绿，呈棕黄色或棕褐色干枯，发病症状从枝梢中部叶片开始，随病势发展向上、下扩展。钾在树体内以无机酸盐、有机酸盐、钾离子等形式存在，在光合作用中占重要地位，对碳水化合物的运转、储存，特别是淀粉的形成有重要作用；对蛋白质的合成也有一定促进作用；钾还可作为某些酶和辅酶的活化剂。本试验钾肥50%作基肥施入，剩余50%于盛花期追施。

2.两亚组患者性别、年龄、基础病(病例记录判断),治疗前Marshall、SOFA、APACHEⅡ评分差异无统计学意义。见表2。

二、两组治疗24 h前后Marshall、APACHEⅡ和SOFA评分比较

CRRT组治疗24 h后Marshall、APACHEⅡ和SOFA评分显著降低(P<0.05),常规治疗组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

三、两组28 d生存率的比较

CRRT组治疗后28 d生存曲线(中期生存率)较常规治疗组显著提高(P<0.05),见图1。

四、两亚组治疗24 h前后Marshall、APACHEⅡ和SOFA评分比较

CRRT亚组治疗24 h前后APACHEⅡ评分显著降低(P<0.05),常规治疗亚组差异无统计学意义(P>0.05)。Marshall及SOFA评分两亚组治疗24 h前后均无明显变化(P>0.05),见表4。

CRRT亚组治疗24 h前后血小板显著降低(P<0.05),常规治疗亚组差异无统计学意义(P>0.05)。两亚组治疗24 h前后肌酐均无明显变化(P>0.05)。见表5。

六、两亚组28 d生存率比较

两亚组治疗后28 d生存曲线差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

表1 CRRT组和常规治疗组患者一般情况比较

注:APACHEⅡ为急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ,SOFA为序贯器官衰竭评分

表2 无肾损伤的CRRT亚组和常规治疗亚组患者一般情况比较

注:SOFA为序贯器官衰竭评分,APACHEⅡ为急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ

表3 CRRT组和常规治疗组患者治疗前后评分的比较

注:SOFA为序贯器官衰竭评分，APACHEⅡ为急性生理功能和慢性健康状况评;与治疗前相比aP<0.05

表4 无肾损伤的CRRT亚组和常规治疗亚组患者治疗前后评分的比较

注:SOFA为序贯器官衰竭评分，APACHEⅡ为急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ；与治疗前相比aP<0.05

表5 无肾损伤的常规治疗亚组和CRRT亚组患者治疗前后肌酐、血小板及除外血小板、肌酐的Marshall评分、SOFA评分的比较

注:SOFA为序贯器官衰竭评分，APACHEⅡ为急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ；与治疗前相比aP<0.05

图1 两组患者生存曲线图(28 d)的比较

讨 论

MODS是急诊医学里经常遇到的急危重症,也是很多危重症患者的死亡原因[1]。常规治疗方法很难改善病情,逆转器官功能,病死率高。临床上如何改善患者器官功能,使病情好转,从而提高患者生存率值得深入研究和探讨。引起MODS的病因或诱因有很多,其发病机制也很复杂,至今尚未完全阐明。“炎症反应失控”是目前被认为较为合理的解释。Ronco等[2]认为CRRT有清除炎症介质的作用,是治疗MODS的一种有效手段。它主要通过清除血循环中的炎性介质、细胞因子等溶质来调节机体免疫,稳定内环境,避免机体器官功能进一步受损,为机体治疗争取时间。它的作用由原来单纯的肾脏替代治疗发展成为多器官功能障碍综合征的器官功能支持治疗,成为临床中急危重症救治的重要治疗手段[3]。且血流动力学稳定,能缓慢的、连续的清除溶质和水分,防止失衡综合征,符合生理状态。对很多危重症患者来说,大多存在血流动力学不稳定的状况,用CRRT治疗具有更大的优势,耐受性更好[4]。本研究发现早期行CRRT治疗MODS患者,可显著降低APACHEⅡ评分、Marshall评分、SOFA评分,显著提高患者中期生存率。考虑可能原因为早期CRRT有效清除细胞因子及炎症介质,阻断炎症瀑布效应,进而阻止器官功能进一步受损。从而改善病情,提高生存率。对伴有肾损伤的危重患者来说,早期CRRT治疗28 d病死率比晚期CRRT治疗显著降低[5]。因此,早期行CRRT治疗可以明显改善患者的预后。但目前缺乏理想的、统一的标准[6]。

图2 两亚组患者生存曲线图(28 d)的比较

本研究还发现无肾损害的MODS患者早期行CRRT治疗APACHEⅡ评分可显著降低,但Marshall评分及SOFA评分无明显改善。28 d生存率无显著提高。考虑由于Marshall评分、SOFA评分中两大指标(血小板及肌酐)影响所致。(1)本研究结果发现无肾损伤的CRRT亚组治疗后血小板明显下降,考虑影响血小板计数的原因可能为如下几点:①血小板生成减少:脓毒症患者因为骨髓造血系统受到抑制,巨核细胞成熟障碍。②消耗过多:脓毒症患者微循环障碍,凝血异常,微血栓形成,血小板大量消耗,血小板计数下降,严重时进展为DIC[7-8]。③损伤增多:CRRT治疗过程中,为避免管路内凝血、延长滤器寿命及减少凝血因子和血小板的消耗,需要抗凝治疗,使用肝素可导致血小板损失[9]。所以,在伴有血小板减少的患者,在CRRT治疗时,选择何种抗凝方法对患者尤为重要,既要安全又要有效。对于伴有血小板减少的脓毒症患者抗凝方案一般为低分子肝素、无肝素、枸橼酸、阿加曲班、及前列环素。目前常用的3种抗凝方案为低分子肝素、枸橼酸及无肝素,不同的抗凝方案对CRRT的疗效和病死率无明显影响[10]。本研究中对于血小板明显减少或凝血功能异常的患者我们分别用低分子肝素抗凝和无肝素方案(亦有体外抗凝方案,即在输出端使用肝素,在输入端使用鱼精蛋白中和)。(2)本研究发现两亚组治疗前后肌酐无明显变化。(3)本研究发现无肾损害的两亚组的Marshall评分(除外血小板和肌酐指标)治疗24 h前后无明显变化,而无肾损害的CRRT亚组的SOFA评分(除外血小板和肌酐指标)治疗24 h后显著改善,无肾损害的常规治疗组的SOFA评分(除外血小板和肌酐指标)治疗24 h后无明显变化。由此看来,受血小板及肌酐指标影响,患者评分无改善,且28 d生存率无明显改善,故在无肾损害的MODS患者行CRRT治疗未明显获益。

综上所述,早期行连续性肾脏替代疗法治疗多器官功能障碍综合征患者可使病情明显改善,使患者中期生存率显著提高,值得推广。无肾损害的多器官功能障碍综合征患者APACHEⅡ评分也可显著下降,但Marshall评分、SOFA评分及28 d生存率无显著改善,故不推荐无肾损害的MODS患者行CRRT治疗。本研究为回顾性研究,没有对患者治疗前后白细胞介素1、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等细胞因子进行检测对比,未能很好的说明CRRT治疗清除炎症介质的能力,在后续的研究中可对上述这些指标进行监测来评价CRRT治疗清除炎症介质的效果。