布比卡因蛛网膜下腔阻滞不同给药方式对瘢痕子宫剖宫产术产妇麻醉效果分析

李永敢 刘亚辉 刘亚超

河南省鲁山县妇幼保健院 1 麻醉科 2 护理部 467300

蛛网膜下腔阻滞麻醉属于比较常用的一种麻醉方法，也称脊椎麻醉，具有见效快、阻滞完备、麻醉药量小等优点[1]。剖宫产分娩在我国有着很高的比例，导致瘢痕子宫再次妊娠的比例也随之上升，瘢痕子宫剖宫产的安全性日益受到临床和产妇的关注[2]。相较于初产妇，瘢痕子宫剖宫产更容易引起子宫破裂、前置胎盘等并发症，严重威胁母婴安全，因此对剖宫产麻醉提出了更高的要求[3]。蛛网膜下腔阻滞由于以上优点，广泛应用于临床剖宫产分娩，但该麻醉方式也受到麻醉平面可控性困难、血流动力学波动较大等困扰，临床关于蛛网膜下腔阻滞的给药方式的研究还相对不多，过多地将视线放在调整麻醉药物剂量及体位调整[4]。有鉴于此，本文基于蛛网膜下腔阻滞麻醉方式，着重探讨布比卡因不同给药方式对瘢痕子宫剖宫产产妇麻醉效果及安全性的影响，旨在为促进合理麻醉安全分娩提供一些参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年1月—2017年12月本院产科接收的80例瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产分娩的孕产妇作为观察对象，排除多胎妊娠、有手术禁忌和麻药禁忌证产妇。全部产妇给予L2～3腰椎间蛛网膜下腔穿刺麻醉方法，并按照麻药给药方式不同分成观察组和对照组，每组40例。对照组年龄26～38岁，平均年龄(31.25±3.47)岁，孕周37～41周，平均孕周(39.24±0.36)周，距离上次剖宫产时间为2～5年，平均时间(3.28±0.55)年，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；观察组年龄26～40岁，平均年龄(31.21±3.60)岁，孕周38～41周，平均孕周(39.66±0.47)周，距离上次剖宫产时间2～6年，平均时间(3.28±0.52)年，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。两组在年龄、孕周、ASA分级及其他体征等方面对比，差异并无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 手术前30min肌注阿托品0.5mg，并随时监测产妇血压、心率、血氧饱和度。均采取蛛网膜下腔阻滞麻醉，于L2～3腰椎间隙作为穿刺点。药物配伍选择0.75%的布比卡因+10%的葡萄糖注射液总计2.5ml。对照组采取针尖缺口朝上单向注射混合液；观察组针尖缺口朝向天花板先注入混合液1.5ml，再穿刺针顺时针旋转 90°，针尖缺口朝向尾端，回抽脑脊液通畅，注入剩余的混合液1.0ml。两组注药速率均保持0.1ml/s。注射完后立即改为仰卧位。

1.3 观察指标 (1)观察两组麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、5min时(T2)、15min时(T3)和手术结束后(T4)各时间点的血压、心率及血氧饱和度变化，评估麻醉对产妇血流动力学的影响；(2)比较两组手术时间、术中补液量及术中出血量；(3)比较两组新生儿娩出后1min、5min Apgar评分情况，其中0～3分重度窒息，4～7分轻度窒息，8～10分无窒息；(4)记录麻醉过程中不良反应情况。

2 结果

2.1 给药后不同时间点产妇血流动力学变化比较 两组产妇在麻醉前、麻醉后即刻、5min、15min和手术结束后五个时间点的平均动脉压、心率和血氧饱和度值对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 给药后不同时间点产妇血流动力学指标变化比较

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 两组手术时间、术中补液量及术中出血量比较 观察组平均手术时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量及补液量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术时间、术中补液量及术中出血量比较

2.3 两组新生儿娩出后1min、5min Apgar评分比较 两组新生儿娩出后1min、5min Apgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿娩出后1min、5min Apgar评分比较分)

2.4 麻醉过程中不良反应情况 观察组出现3例不良反应，不良反应发生率7.50%，其中血压下降2例，恶心呕吐1例；对照组出现12例不良反应，不良反应发生率30.00%，其中使用麻黄素4例，血压下降3例，牵拉反应3例，恶心呕吐2例。观察组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

瘢痕子宫剖宫产属于高风险、高危险性手术，且由于关系胎儿分娩质量及安全，因此为达到维持剖宫产过程中的血流动力学稳定，降低对母婴的影响，麻醉方法、给药方法均有着至关重要的影响[5]。从麻醉作用上说，麻醉对术中产妇的肌肉松弛度、舒适性发挥着直接性的影响，而实际上妊娠状态下产妇对麻药耐受性普遍性更差，因此除选择合理的麻醉方法外，麻醉药物的给药方式是不容忽视的重要环节[6]。

前文提到蛛网膜下腔阻滞具备的优点，在产科剖宫产分娩中广泛应用，但是其缺陷也同样引人关注。从大量报道看，蛛网膜下腔阻滞的药物剂量、给药速率对麻醉平面、血流动力学影响较大，是麻醉师关注的焦点，但是单单控制麻醉药物剂量、延长给药时间，虽能整体控制麻醉平面，稳定血流动力学，但是阻滞效果反而受到削弱，容易出现频繁的牵拉反应，实际麻醉效果并不理想[7]。本文通过调整给药方式，改变穿刺针的斜口方向调节麻醉药的扩散和平面，采取双向注药，一方面向头侧扩散的药液量相对减少，另一方面向骶尾侧扩散的药液量增加，同时麻醉平面也不会出现大幅度地上升，与单向注药有着较大的区别，其麻醉效果及安全性随之出现不同的结果。从本文结果看，与单向注射相比，双向注射的观察组在不同时间点的动脉压、心率及血氧饱和度并无二致，说明双向注射并未对血流动力学产生异常的影响。观察组的手术时间少于对照组，侧面说明双向给药的方式能增强手术过程中产妇的耐受性。需要关注的是麻醉安全性问题，观察组出现的不良反应相对明显更少，并未出现牵拉反应等不适，安全性佳，原因可能是双向注射能减少向头侧扩散的药量，进而减少低血压、恶心呕吐的发生，而骶尾部扩散药量增加则将有助于减少对子宫的牵拉，增强产妇的耐受性[8]。不过囿于样本量偏少，其总体安全性及对预后的影响还有待进一步研究。

综上所述，布比卡因蛛网膜下腔阻滞双向注药能减少手术时间，降低药物不良反应发生率，且血流动力学稳定，具有较好的推广应用价值。