急性高容量血液稀释对硬膜外麻醉下老年患者循环功能及心肌肌钙蛋白Ⅰ的影响

郑欣婷

广东同江医院麻醉科，广东省佛山市 528300

老年人因为体质下降、骨质疏松等，在平常生活中极易因跌倒、上下楼梯等出现骨折。老年骨折疾病多以骨盆骨折、股骨骨折为主，对于这两种老年骨折病型，一旦确诊后常采取手术治疗的方法，同时在手术治疗时也常常选择硬膜外麻醉这一麻醉方式[1]。然而，老年骨折行硬膜外麻醉手术治疗中，常会因术中出血量高、机体循环功能改变等因素的影响，使得部分患者手术部位出现血液聚集及血液中相关物质代谢降低等问题，这样对手术效果及患者康复会造成一定的影响[2]。为此临床中针对硬膜外麻醉的手术患者，常予以急性高容量血液稀释(AHH)的干预方法，以此达到改善血流动力及患者机体循环功能的目的，但是实施AHH存在一些弊端，比如对心功能不全者需慎用[3]。本文探讨了对行硬膜外麻醉手术治疗的老年患者实施AHH的效果，并探讨其适应证，旨在保证老年患者手术的顺利进行，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年1月本院收治的80例老年骨折行手术治疗的患者为观察对象。纳入标准:(1)所有患者均行CT、MRI等检查确诊为股骨、骨盆骨折，患者均无手术及麻醉禁忌[4]。(2)患者年龄均>60岁。(3)本研究经医学伦理会批准，患者也都签署知情同意书。排除标准：(1)年龄<60岁的患者。(2)合并患有恶性肿瘤疾病、重要脏器功能疾病的患者。(3)手术耐受力差及随访资料不完整的患者。根据NYHA心功能分级标准将患者分成以下两组：心功能不全组(Ⅱ～Ⅲ级)36例，其中男20例，女16例；患者年龄60～81岁，平均年龄(70.6±2.2)岁；手术类型：股骨骨折内固定21例，骨盆骨折内固定15例。心功能良好组(Ⅰ级)44例，患者中男24例，女20例；年龄61～82岁，平均年龄(71.2±1.9)岁；手术类型：股骨骨折内固定23例，骨盆骨折内固定21例。两组患者在年龄及性别等一般资料上对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者手术均由同一手术团队进行，术中采取硬膜外麻醉的方式，结合术前影像学检查结果实施相应的手术治疗。两组在术中麻醉及血液稀释的操作方法如下：(1)麻醉方法与监测。在患者进入到手术室前的30min，为其注射0.1g苯巴比妥钠和0.3mg阿托品，入室后予以面罩吸氧，根据手术需求在硬膜外预置管，左桡动脉置管测量动脉压，右颈内静脉置管用于输液。于硬膜外注入3ml 2%的利多卡因，确定硬膜外麻醉有效，追加1.5%利多卡因、0.25%地卡因的混合液，调节理想麻醉平面，术后应用局麻药物维持麻醉。(2)AHH操作。待麻醉稳定后及手术开始前，以30ml/min的速率输入15ml/kg的中分子羟乙基淀粉溶液(费森尤斯公司，6%贺斯，200/0.5)，术中出血以等量的溶液补充，尿液与创面蒸发水分采用等量的钠钾镁钙葡萄糖注射液进行补充，确保血容量处在高容的状态。术中进行血常规的检测，当血红蛋白<80g/L、红细胞压积<25%的时候为患者输入异体血，将红细胞压积稳定在25%以上。

1.3 观察指标 分别在麻醉前、切片前及术毕时间，检测两组患者收缩压、舒张压及心率等指标情况，用于评估患者循环功能。(2)在血液稀释前、血液稀释后、术毕及术后2h，采取免疫化学发光法检测患者心肌肌钙蛋白Ⅰ(CTnI)指标水平，CTnI的正常参考值为：0～0.1ng/ml。

2 结果

2.1 循环功能变化 麻醉前两组患者各指标均无显著差异(P>0.05)，在切片前各项指标均较麻醉前降低，在术毕时心功能良好组各指标同切片前差异无统计学意义(P>0.05)，心功能不全组各指标较切片前升高(P<0.05)，详见表1。

表1 两组患者在不同时间段的循环功能比较

注：1mmHg=0.133kPa。与麻醉前相比，*P<0.05；与心功能不全组相比，ΔP<0.05。

2.2 各时间点CTnI 心功能良好组各时段CTnI差异无统计学意义(P>0.05)，心功能不全组CTnI在术毕、术后2h均显著升高(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者在不同时间点的CTnI指标变化比较

3 讨论

老年骨折行手术治疗是有效的方法，然而在行骨折手术中，受术中出血量大的影响，常常使得患者血液浓度降低，因此需及时给予患者补充血容量[5-6]。在术中输血的时候，常规的输血方式因容易增加心脏负荷及影响机体循环，所以目前逐渐被新的输血方式所取代。

血液稀释是当前临床中大力推广的节约用血技术，AHH是血液稀释的一种有效模式，该模式通过在术前为患者输注一定量的液体，使得患者产生高循环的血容量，已达到血液稀释的条件[7]。在术中麻醉成功后，通过稀释血液可以维持患者机体正常的循环，降低血液浓度及减少丢失血液的红细胞数，进而减少失血。AHH的临床应用优势显著，但需要注意的是该方法也存在一定的适应证[8]。本文结果显示，心功能良好组在术中实施AHH，循环功能与CTnI指标无明显的波动，而心功能不全组两项指标却波动较大，该结果提示对合并心功能不全的患者实施AHH有一定的影响。

综上所述，针对老年骨折行手术治疗的患者，若患者无心功能不全情况，在麻醉后予以AHH不会对患者循环功能及CTnI造成影响，但是若患者合并心功能不全，相关指标会受影响，因此临床中在使用AHH前仔细对患者心功能进行评估，确定是否使用AHH这一操作。