维持性血液透析患者死亡原因分析

曹 霞 叶 婧 吕天羽 王玉新

厦门医学院附属第二医院肾内科，福建省厦门市 361021

血液透析是我们国家终末期肾衰患者的主要治疗方式，随着近年血液净化技术的不断发展，维持性血液透析(MHD)患者的生存时间及生存质量也得到了较大改善，但MHD患者仍然有较高的死亡率及多种并发症，患者的生活质量也不理想[1]。我国MHD患者的5年生存率参差不齐，低者仅有10%，高者可达80%[2]。如何改善MHD患者的生存预后已成为当前研究的重要课题。本研究通过对我院2011年1月—2016年12月间66例维持性血液透析死亡患者的相关临床资料进行分析，探讨影响维持性血液透析患者生存的主要危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月—2016年12月在本院血液净化中心进行血液透析的死亡患者66例。年龄<18岁、急性肾损伤及维持性血液透析时间≤3个月的患者除外。

1.2 资料收集

1.2.1 患者的一般资料：透析治疗开始时的年龄(透始年龄)、透析治疗开始前合并的疾病(如糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤等)、性别、原发疾病、死亡原因、透析龄、透析频率。透析间期体重增加百分比(透析间期增加体重/干体重×100%)、体重指数、透前血压。

1.2.2 实验室检查：血红蛋白(Hb)、血白蛋白(ALB)、血钙、血磷、血清铁饱和度、甘油三酯(TG)、血清胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)。

1.3 统计学方法 组间均数比较采用t检验或方差分析，构成比用χ2检验，生存资料采用COX比例风险回归进行统计分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 66例维持性血液透析死亡患者的一般情况

2.1.1 透始年龄：66例维持性血液透析死亡患者平均透始年龄为(63.1±12.3)岁，其中<60岁的有22例(33.3%)，≥60岁的有44例(66.7%)，提示大部分血液透析死亡患者透始年龄较大。男36例(54.5%)，平均透始年龄为(64.6±12.3)岁；女30例(45.5%)，平均透始年龄为(61.27±12.4)岁，年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.1.2 原发疾病：糖尿病肾病(28例，42.4%)最多，慢性肾小球肾炎(21例，31.8%)、高血压肾病(7例，10.6%)次之，其他占15.2%(多囊肾3例、ANCA相关性血管炎肾损害2例、梗阻性肾病2例、狼疮肾炎1例、痛风肾1例、肾淀粉样变性1例)。

2.1.3 死亡原因：本研究中MHD患者死亡原因以心脑血管疾病最为常见，共38例(57.6%)，其中心血管疾病25例，包括心室纤颤3例、心肌梗死7例、心源性猝死14例，主动脉夹层1例；脑血管疾病13例，包括脑梗死4例、脑出血9例；其次为各种感染18例(27.3%)，包括肺部感染13例、导管相关性感染3例、大腿软组织感染1例、糖尿病足并感染1例；恶性肿瘤7例(10.6%)，包括肺癌3例，食管癌1例，前列腺癌1例，膀胱癌1例，白血病1例；其他3例(4.54%)，窒息1例，间质性肺炎1例，尿毒症脑病1例。

2.2 66例维持性血液透析死亡患者生存危险因素分析 单因素COX回归分析提示影响维持性血液透析患者生存预后的因素有透始年龄、透前合并心脑血管疾病、透前合并恶性肿瘤、透前合并糖尿病及死亡前1年内平均水平的血红蛋白、血白蛋白、血磷、低密度脂蛋白、透析间期体重增加百分比，见表1。将P<0.05的9个单变量影响因素纳入多因素COX回归模型分析，结果提示透始年龄增加(HR=1.042，95%CI: 1.008～1.076，P=0.014)、透析治疗开始前合并恶性肿瘤(HR=2.709,95%CI:1.243～5.903，P=0.012)、血磷升高(HR=2.598,95%CI:1.488～4.536，P=0.001)、血红蛋白降低(HR=0.982,95%CI:0.967～0.998，P=0.031)及低密度脂蛋白升高(HR=1.429,95%CI:1.099～1.857，P=0.008)是维持性血液透析患者死亡的独立危险因素，见表2。

表1 66例维持性血液透析死亡患者生存危险因素分析结果(单因素COX回归分析)

注：*P<0.05；#P<0.01；原发疾病：糖尿病肾病1，非糖尿病肾病0。心脑血管疾病史：进入透析治疗前合并有1，无0；恶性肿瘤病史：进入透析治疗前合并有1，无0；糖尿病病史：合并有1，无0。

3 讨论

本研究显示，心脑血管疾病是MHD患者的首位死亡原因，其次为感染。多因素COX回归分析显示，透始高龄、透前合并恶性肿瘤、高血磷、血红蛋白降低及低密度脂蛋白升高是MHD患者死亡的独立危险因素。

表2 66例维持性血液透析死亡患者生存危险因素分析结果(多因素COX回归分析)

注：*P<0.05；#P<0.01；心脑血管疾病史：进入透析治疗前合并有1，无0；恶性肿瘤病史：进入透析治疗前合并有1，无0;糖尿病病史：合并有1，无0。

心脑血管疾病是导致MHD患者死亡的最常见原因[3]。糖尿病、高血压、血脂异常、贫血、炎症状态、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等均是导致MHD患者出现心脑血管疾病的危险因素。感染是导致MHD患者死亡的第二大主因[4]，血透患者普遍存在营养不良及营养消耗，使机体免疫功能下降，易发感染。有研究显示，血透患者的蛋白质营养不良与炎症密切相关， IL-6、TNF-α等炎症因子的活化及释放增加，可抑制食欲，同时增加肌肉蛋白分解等[5]。营养不良—慢性炎症综合征还可促进动脉粥样硬化的形成，是MHD患者心脑血管疾病死亡的危险因素[6]。

随着人口老龄化进程的加速，我国进入血液透析治疗的老年患者也在逐年增加。本研究死亡患者透始年龄60岁以上占66.67%，多因素COX回归分析提示透始高龄是MHD患者死亡的独立危险因素。有数据显示，老年血透患者死亡风险是非老年患者的3～6倍[7]。这可能与老年患者常存在多种心脑血管危险因素、心脏储备功能减退、营养状况欠佳、机体防御力及耐受能力下降等有关。因此，评估老年透析患者的生活状态及相关并发症，并进行积极干预，对改善其生活质量及预后至关重要。

美国一项回顾性研究发现，有超过9%的血透患者在进入透析治疗5年内并发了恶性肿瘤，恶性肿瘤发病率显著高于普通人群[8]。本组资料中我们也发现因恶性肿瘤死亡者占10.6%，是仅次于心脑血管疾病及感染的第三位死因。血透患者并发恶性肿瘤的机制尚不明确。本研究中合并恶性肿瘤的多为老年血透患者。另外，血透患者免疫功能减低也是恶性肿瘤发生的重要原因[9]。

近年研究证实，高血磷是影响血透患者预后的重要因素。高磷血症与MHD患者心血管疾病死亡及全因死亡紧密相关[10]。高磷血症可诱发继发性甲状旁腺功能亢进，而继发性甲状旁腺功能亢进可导致转移性钙化，并引起心脏出现传导功能障碍及心室肥厚等，是导致心血管疾病的重要影响因素[11]。此外，高血磷可通过钠依赖的磷转运蛋白促进平滑肌细胞基质矿化，从而促进血管钙化。同时其还可导致内皮功能紊乱，加重动脉硬化及心脏纤维化，诱发心脑血管事件[12]。由此可见，血透患者的预后与其血磷水平的变化密切相关。

研究显示，MHD患者贫血长期得不到纠正可导致心血管疾病住院率及死亡率显著增加[13]。贫血可增强氧化应激，造成心肌损伤。同时贫血可导致心脏每博输出量及心率增加，这将导致心肌缺血缺氧进一步加重。此外贫血可导致肾血管收缩及水钠潴留，使心室扩张，而进一步加重心肌损伤。因此长期稳定的使MHD患者的血红蛋白达标，有助于提高其生存率及生活质量。

本研究显示，低密度脂蛋胆固醇水平也是MHD患者死亡的独立危险因素之一。低密度脂蛋白氧化修饰后可以使巨噬细胞不断摄取并蓄积脂质，成为“泡沫细胞”，进而导致动脉粥样硬化[14-15]。此外，低密度脂蛋白也是氧化应激的重要临床标志物之一。氧化应激、炎症和血管内皮功能障碍之间存在紧密关联，氧化的低密度脂蛋白增多，可导致内皮细胞功能紊乱，促进动脉粥样硬化发生，从而增加心血管疾病的风险。因此，低密度脂蛋白含量的增加在一定程度上反映了心脑血管疾病风险的增加。

综上所述，心脑血管疾病是维持性血液透析患者最主要的死亡原因。透始高龄、透前合并恶性肿瘤、血磷升高、血红蛋白降低及低密度脂蛋白升高是维持性血液透析患者死亡的独立危险因素。