重型再生障碍性贫血患者行非清髓性异基因外周血造血干细胞移植治疗的疗效分析

陈根定

解放军联勤保障部队第九二二医院血液内分泌科,湖南省衡阳市 421002

重型再生障碍性贫血是一种难治性且死亡率极高的疾病，造血干细胞的异基因移植和使用免疫抑制方式的治疗效果已经发生了根本性的改变，可以治愈70%以上的患者。然而，造血干细胞的来源有太多的限制，造成了只有极少数患者可以接受造血干细胞移植进行相关治疗，因此相关研究报告显示在治疗方面的经验是不够的。2009年4月—2018年7月，我院对9例重型再生障碍性贫血患者进行造血干细胞异基因移植，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 9例患者通过医护人员进行骨髓抽吸、相关骨髓活检及相关临床症状确诊为重型再生障碍性贫血病。2009年4月—2018年7月，在我院接受HLA同源外周造血干细胞移植。部分患者在移植前应用了环孢霉素、糖皮质激素、雄激素治疗，效果不佳。捐赠者都是兄弟姐妹，HLA是一致的，无肝炎等传染病史。移植前常规体检与实验室检查未见特异性异常。详细见表1。

1.2 移植过程

1.2.1 供者外周干细胞、收集和回输：供者在移植前4d接受皮下注射惠尔血300mg/d。在移植5d后在cs3000 分离器的辅助下样品细胞分离收集供体

表1 9例重型再生障碍性贫血患者与供者相关情况

pbsc。静脉注射供体pbsc在处理后48h内。3d左右回输干细胞,中性粒细胞数低于0.5×109/L，皮下注射G-CSF，剂量为5μg/(kg·d)。

1.2.2 预处理方案：所有患者接受环磷酰胺[50mg/(kg·d)，移植前5d到移植前2d]+兔抗人胸腺细胞球蛋[2.5mg/(kg·d)，移植前5d到移植前3d]。

1.2.3 移植中常见并发症的防范： 预防急性移植物抗宿疾病:CSA 2.5mg/(kg·d),静脉滴注,移植7d之前，无胃肠道反应后改为50mg/(kg·d)静脉滴注。使CSA血浆浓度在 200～300mg/L,在GVH缺席的情况下,将在50d之后减少剂量；首次注射MTX 15mg/m2静脉滴注，移植3d后静脉注射10mg/m2,移植6d后静脉注射10mg/m2;每次0.25mg口服MMF，每天按时口服2次，停止用药前必须是在移植30d后。预防肝静脉阻塞:前列腺素E2，从移植后第1天起每天静脉注射20μg，2次/d，共注射28d。预防巨细胞病毒感染:移植前7d静脉注射5mg/(kg·d)更昔洛韦，2次/d，移植后第1天起口服200mg阿昔洛韦。

1.3 观察移植后疗效与并发症 在停用G-CSF后中性粒细胞>0.5×109/L保持3d以上，血小板>20×109/L，保持5d以上作为判断临床造血重建的参考。移植后40d、180d以及360d进行血常规和骨髓穿刺，用来了解骨髓的功能恢复和短小片段重复列以确定患者的移植状态。移植后有无急慢性GVHD、VOD、出血性膀胱炎、感染等并发症。

2 结果

2.1 造血重建 所有患者需接受供者外围MNC细胞数以及CD34+细胞，ANC平均增加到0.5×109/L用时为14.5d，PLT平均增加到20×109/L用时为23.5d。详细见表2。

表2 患者接受供者PBSC数量与移植后造血重建时间分析表

2.2 移植后并发症及患者存活情况 所有患者中有2例发生Ⅱ度急性移植物抗宿主病，1例发生Ⅰ度急性移植物抗宿主病,3例局限性慢性移植物抗宿主病,CMV血症出现 5例,更昔洛韦治疗出现效果,1例曲霉菌性肺炎和2例念珠菌肠炎，抗真菌治疗后治愈, 2例出血性膀胱炎, 2例口腔溃疡。通过检测没有观察到相关肝静脉阻塞并发症。全部患者身体状况良好，并接受监测随访。详细见表3。

表3 全部患者移植后并发症

注： -：阴性症状；+：阳性症状。

3 讨论

再生障碍性贫血是一种造血功能低下的骨髓造血，主要表现为患者血细胞完全减少，出现贫血、感染等并发症[1]。再生障碍性贫血的发生，主要是多种因素综合作用的结果，其中一些因素与骨髓干细胞自身的环境因素密切相关[2]，且患者免疫功能异常。患者造血干细胞的移植，供体细胞替代的是患者正常情况下的造血干细胞和免疫细胞，从而打破了病理生理机制[3]。最近对国际移植登记处进行详细调查分析，最近接受同种异体干细胞移植的重型再生障碍性贫血患者的存活率为77%。此外，免疫抑制疗法只能破坏免疫方式，骨髓本身造血干细胞的异常无法进行治疗[4]，这是一种克隆性疾病的风险，相关报道表明，再生障碍性贫血患者长期治疗后的白血病累积发病率约为15%。临床研究表明，一般不可能进行免疫抑制治疗。数据显示[5]，在第3年，大约12%的患者仍然需要注射血液制品，一部分患者对免疫治疗产生依赖性，保持小剂量注射。

重型再生障碍性贫血患者异基因干细胞移植具有早期移植成功率高、造血功能恢复快、并发症少等特点[6]。在本研究中，9例患者预处理模式与GTX和ATG相关，虽然为非清髓性，但足以消除受体的细胞毒性骨髓细胞[7]。近年来，相关文献指出，81例接受GTX和ATG联合治疗方案治疗重型再生障碍性贫血患者，CTX+ATG加或不加氟达拉滨，获得了良好的移植体植入率，患者的长期生存率显著加强。全身放射治疗会使病患再发性肺炎和肿瘤的发病率明显加强，并严重影响儿童的身体发育[8]。因此，预处理方案ATG/CTX可能是重型再生障碍性贫血患者同胞间干细胞移植的首选方案。与免疫抑制剂治疗相比，干细胞移植明显缩短了患者的造血时间[9]。在本次研究中，粒细胞造血平均时间14.5d，血小板形成平均时间23.5d。患者缺乏中性粒细胞的时间明显变短，从而降低感染的发生，血小板的恢复迅速降低出血和脑出血的风险[10]。本次研究中，出现了1例曲霉菌性肺炎和2例念珠菌肠炎，抗真菌治疗后治愈。本次研究中，9例患者年龄较轻，病程较短，移植前输入血制品较少[11]。植入率和同种异体移植排斥反应的低发生率可能与此有关。同时，随访时间短，远期疗效不明显，因此，需要增加随访时间以及研究分析相关病例来证实这种治疗效果[12]。

虽然目前再生障碍性贫血的发病机制尚不清楚，对免疫介导在再生障碍性贫血发病机制中的重要作用达成共同认知。因此，在重型再生障碍性贫血患者中，如果没有合适的供体异基因造血干细胞移植和提早进行免疫抑制治疗，并且有可能联合使用免疫抑制剂使治疗效果更加显著。对常规治疗无效的非重型再生障碍性贫血患者应及时尝试使用免疫抑制，从而可能提高治疗效率，有效避免发生重型再生障碍性贫血的风险。虽然部分再生障碍性贫血患者通过免疫抑制治疗后获得长期生存但也可能发展为克隆性疾病，但该疾病性质演变的确切方式尚不清楚。

综上所述，非清髓性异基因外周血造血干细胞移植造血功能恢复快，移植效率高，并发症少，非清髓性异基因外周血造血干细胞移植是治疗年轻重型再生障碍性贫血患者的有效方法。