MEWSL用于脓毒血症患者病情评估的敏感度与特异性分析

江哲龙 王弋 俞凡 沈小玲 马建忠*

早期正确、充分的识别评估危重患者病情是危重患者救治成功的关键[1].脓毒血症是急诊较为常见的急危重病种,其发病率高,病情凶险,病死率高达30%~60%,已成为急重症监护病房的主要死亡原因之一[2].但国内尚无普遍适用于"急诊潜在危重病"短期死亡风险识别系统或评分方法,目前主要的评分有系统预警评分(MEWS)及APACHEⅡ评分[3].本研究旨在提供一种更快速、更精准的早期识别并评估脓毒血症患者病情的方法.

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2016年1月至2017年6月于本科进行治疗的504例急危重症患者.平均年龄(65.6±18.1)岁,基础疾病包括脑梗死、高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺病(COPD).根据最新版本脓毒血症3.0标准[4],135例急重症患者诊断为脓毒血症,其中消化道系统(胆道系统、化脓性阑尾炎、肠绞窄肠坏死)50例,泌尿系感染25例,呼吸道感染36例,软组织感染15例,颅内感染9例.非脓毒血症患者369例,两组患者年龄、BMI、基础疾病等差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性.

1.2 方法 提取患者急诊预检或抢救室或入院后第一次收缩压(mmHg)、心率(bpm)、呼吸(次/分)、体温(℃)、意识状态(警醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应)、乳酸值、BMI相关数据.分别根据MEWS及改良重症早期预警评分(MEWSL)准则对所有患者进行评分(见表1、2),对于考虑有感染且评分≥9分则表示患者有脓毒血症.统计脓毒血症患者入住ICU/EICU时间、总住院时间、住院花费、28d内生存率.

表1 MEWS评分表(轻症0~4;重症5~8;危重症≥9)

表2 MEWSL评分表(轻症0~4;重症5~8;危重症≥9)

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计软件.计量资料以(±s)表示,组间比较采用t检验或独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验.采用特征曲线(ROC)分别计算MEWS及MEWSL评分对脓毒血症以及病死率的预测值、敏感度和特异度.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 脓毒血症患者MEWS评分及MEWSL评分比较 见表3.

表3 两组MEWS评分及MEWSL评分比较[分,(±s)]

组别 病例数 MEWS评分 MEWSL评分脓毒血症 135 9±3 11±2非脓毒血症 369 6±3 8±4 t值 25.14 21.22 P值 0.0001 0.0003

2.2 MEWS评分及MEWSL评分对脓毒血症的敏感度及特异度比较 见表4.

表4 两种评分对脓毒血症的敏感度及特异度比较

2.3 相关性分析 脓毒血症患者总的住院时间为(16.8±12.4)d,明显高于非脓毒血症患者(10.8±11.3)d,且与MEWSL评分呈正相关(OR,95% CI:2.01,4.014~8.402,P=0.075).脓毒血症患者入住ICU/EICU时间为(7.2±3.4)d,明显高于非脓毒血症患者(3.5±3.4)d,且与MEWSL评分呈正相关(OR,95%CI:1.87,2.024~6.028,P=0.075).脓毒血症患者住院期间死亡人数为16例(11.9%),死亡患者MEWS评分及MEWSL评分分别为(10±2)分、(13±3)分.通过ROC曲线下面积得到(图1),MEWS评分>12分患者病死率高,而MEWSL评分>14分患者病死率高,预测死亡的敏感度分别为85.1%、87.5%,特异度分别为84.6%、89.1%.脓毒血症患者住院总的费用为(4.6±1.2)万元,未发现费用与MEWSL评分有明显相关性.对出院脓毒血症患者跟踪随访60d,死亡人数10例,未发现与MEWSL评分明显相关(OR,95% CI:1.01,1.064~3.031,P=0.075).

3 讨论

图1 MEWSL评分及MEWS评分对脓毒血症住院期间病死率的ROC曲线

早期预警评分系统对急诊预检危重患者的病情评估在临床中已广泛应用,对危重患者的早期识别具有一定成效,但由于MEWS评分主要针对机体的生理指标进行评估,而疾病的进展过程中涉及多个不同的病理生理改变,所以单纯从生理指标评估病情特异性欠佳.脓毒血症主要为全身炎症反应综合征不断加剧、持续恶化的结果,并伴有器官功能障碍、组织灌注不良.而乳酸水平的增高反应低灌注情况下的无氧代谢的增加.故血乳酸水平的高低,可以间接地反映脓毒血症患者机体组织的总体灌注,以及脓毒症患者病情演变的趋势,并能对其预后做出有效评估.改良早期预警评分系统在MEWS评分的基础上加上了乳酸值的测定,更能准确的评估危重患者病情及预后.

本资料显示,脓毒血症患者MEWS评分及MEWSL评分均较非脓毒血症患者高,两项评分系统均能较好的对危重患者进行初步评估及识别.MEWS评分及MEWSL评分对于脓毒血症的诊断均有一定假阳性及假阴性.脓毒血症的MEWS评分及MEWSL评分预测值分别为9分、10分,敏感度分别为87.0%、88%,特异度分别为81%、87.0%.MEWSL评分的敏感度及特异度均较MEWS评分高,表明综合了病理生理变化的评分标准对于脓毒血症患者的诊断更加精准.

脓毒血症患者由于病情危重,总住院时间及入住ICU/EICU时间均较长,且住院期间病死率较高.本文通过分析发现MEWSL评分与住院时间及入住ICU/EICU时间呈正相关性.MEWS评分对死亡预测的ROC曲线下面积为0.823,表明MEWS评分对于脓毒血症患者病死率有中等强度预测能力.而MEWSL评分死亡预测的ROC曲线下面积为0.897,较MEWS评分高.这些与组织灌注不良时的低氧代谢中产生高乳酸密切相关,大量研究发现,全身炎症反应时机体在应激状态下会释放大量炎症因子、细胞介质引发炎症的瀑布样反应,而炎症因子、细胞介质均可以引起机体的凝血功能紊乱[5],造成微循环内血栓形成,及细胞渗出、水肿,从而发生微循环障碍,引起组织缺血缺氧,导致丙酮酸生成超过线粒体代谢率时,乳酸合成增多.

综上所述,MEWSL评分及MEWS评分均能在一定程度上有效地评估脓毒血症患者病情及预后,但加入了乳酸值测定后的MEWSL评分更为精准,更能真实的反应脓毒血症的总体预后,在急诊预检中,作者建议使用MEWSL评分作为急诊分诊、预测危重患者预后的评分系统,有助于急诊科医务人员在早期判断患者的预后,从而做出及时、正确的处理.