糖尿病患者肠外营养在临床中的合理应用要点

张莉雅 李胜男 高源 时建文 袁帅 雷左

[摘要] 目的 探讨糖尿病患者肠外营养在临床中的应用方法和应用要点。方法 回顾性分析该院2016年1月—2018年1月收治的40例糖尿病合并食管癌患者临床治疗，所有患者均使用全肠外营养支持，分析和总结肠外营养在糖尿病临床中的应用效果和护理效果。 结果 40例行肠外营养支持在配合使用胰岛素的情况下未见血糖显著升高，术后并发症发生率、切口感染率有所降低。 结论 糖尿病患者肠外营养支持配合胰岛素使用可更加稳定地控制患者血糖，对术后患者康复和抗感染治疗具有积极意义。

[关键词] 糖尿病;食管癌;术后;肠外营养

[中图分类号] R59          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）08（b）-0064-02

肠外营养指的是通过静脉通路给患者提供必需的全部营养要素。当患者病情危重或手术治疗后患者胃肠道功能极易受损，常规营养支持可能无法满足患者术后恢复和身体修复的需要，因此需要采用一种合理有效的方式实现患者机体营养支持[1-2]。但是肠外营养很容易引起血糖升高，因此当患者合并糖尿病时要注意做好相应护理工作，预防外源性高血糖发生。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该组研究共选取样本40例，均为该院收治的糖尿病合并食管癌患者，所有患者均经腹部手术治疗，男28例，女12例，所有患者均有明确的糖尿病史，平均病程（5.5±1.1）年。患者术后APACHELL评分（16.0±2.8）分，患者性别、年龄、病情及糖尿病史个体资料差异无统计学意义（P>0.05），可排除个体因素对研究结果造成影响。

1.2  方法

①方案设计：根据相关研究数据，拟定每日肠外营养方案如下：非蛋白热量84 kj/（kg·d），其中40%由中长链脂肪乳剂提供，60%由葡糖糖提供，蛋白供给量为每日2～3 g/kg，非蛋白热量与氮的比率不超过420 kj/g。

②实施方案：该组研究中并未采取传统的胰岛素生理盐溶液持续静脉滴注技术，而是采用皮下胰岛素输注技术。上臂外侧皮下埋入针头，导管连接后持续注入诺和灵R笔芯胰岛素，根据患者具体情况可调整初始计量，一般为0.1 U/（kg·h），同时使用血糖仪监测患者对侧指尖末梢血糖水平。

1.3  观察指标

以应激状态血糖5.5～8.3 mmol/L为血糖控制标准，统计患者血糖达标时间、血糖变化情况、低血糖及其他术后并发症的发生率。

1.4  统计方法

使用SPSS14.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料采用平均数±标准差（x±s）表示，经t检验，计数资料率表示，经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  肠外营养1周内患者血糖变化

根据统计结果，术后40例患者血糖水平较高，肠外营养期间通过持续皮下胰岛素输注患者血糖水平快速下降，并于第4天降低到控制范围内，提示持续皮下输注胰岛素在术后场外营养糖尿病患者中的有效性。见表1。

2.2  并发症发生情况

以患者对侧指尖末梢血糖低于3.5 mmol/L为低血糖标准（不考虑症状），同时统计切口愈合障碍和感染的发生率，统计结果显示，40例患者肠外营养期间，2例发生低血糖，1例切口愈合障碍，1例切口感染，并发症发生率10.00%。

3  讨论

3.1  糖尿病患者围术期风险因素

糖尿病患者本身血糖水平就高于健康人体，手术前后其血糖水平仍会有所增加，持续的高血糖状态不仅不利于术后切口恢复还会增加感染及其他并发症的发生率，根据多年临床研究结果糖尿病患者围术期风险主要集中在以下几方面：①机体处于应激状态时，胰岛素拮抗激素分泌增加，胰岛素分泌障碍加重[3]。②手术期间机体代谢率会提高，尤其是大型手术期间长时间禁食水，患者糖原分解增加，但是对于糖尿病患者来说机体糖原储备缺乏，此时身体容易处于虚弱状态。③酮症：术后短时间内机体酮体水平上升，脂肪加速分解，胰岛素需求量增加。

3.2  糖尿病患者肠外营养的意义

当机体处于应激状态下，如手术、大面积烧伤、创伤等均会引起应激状态，此时儿茶酚胺和糖皮质激素作用加强，患者胰岛素抵抗严重，本来就存在严重胰岛素抵抗的糖尿病患者其内分泌更加紊乱，葡萄糖利用受阻也较严重，即使仅仅是生理剂量的最低葡萄糖摄入也可能是引起糖尿病患者血糖的急剧升高，因此在临床中有糖尿病患者“允许性低摄入”的概念[4-5]。相较于其他营养支持方式，肠外营养更容易实现允许条件下的低能量摄入，这对于糖尿病患者来说具有重要意义。可降低机体应激时的耗氧量，减轻患者肺部负担从而减轻炎性反应，对患者机体功能的恢复和术后感染的预防均具有积极意义。

3.3  肠外营养给药途径的选择

在给予糖尿病患者肠外营养支持时患者由于自身机能未恢复和胰岛素抵抗影响，患者易发生高血糖症状，因此在进行肠外营养的同时要进行外源性胰岛素控制，根据相关研究，糖尿病患者处于应激状态时，胰岛素的使用量应当提高到正常需要量的5倍左右，大剂量的胰岛素使用能够帮助控制患者血糖水平，还可减少蛋白质分解，促进蛋白质合成的同时维持患者机体正氮平衡，从而促进患者切口恢复。但是大量使用胰岛素也容易引起低血糖症状的发生，因此选择合适的胰岛素使用标准和给药途径是提高肠外营养是提高肠外营养效率、促进患者康复、降低并发症发生的关键。

肠外营养期间胰岛素的给药途径有很多种，在早期多采用将胰岛素混入生理盐后经静脉滴注，但由于电荷吸附作用及混合胰岛素溶液浓度差异，患者输注胰岛素后血糖水平容易发生大幅度波动，很难实现精确控制，有時为了达到控制血糖的目的不得不增加胰岛素浓度，但这会增加用药后低血糖的发生率。随着医疗技术的不断发展，现阶段通过皮下静脉泵注胰岛素在糖尿病患者肠外营养临床中应用越来越广泛。同传统的静脉滴注不同，皮下静脉泵注胰岛素能够避免电荷吸附影响，使患者快速吸收胰岛素，根据临床研究统计，皮下持续静脉泵注胰岛素可在1 h左右达到目标血药浓度，从而促进患者血糖快速下降。同时通过泵注的方式可以模拟正常人体的生理胰岛素分泌模式，机体的适应性更强，治疗效果也更加稳定，相较于传统静脉滴注胰岛素而言机体吸收胰岛素更稳定、血糖控制更平稳、低血糖发生率也较低，是一种更加适合糖尿病患者术后场外营养支持期间胰岛素给药途径。

3.4  研究综述

在该组研究中，共选取40例食道癌合并糖尿病患者为研究对象，所有患者均在术后采用肠外营养支持与皮下持续泵注胰岛素给药[6]。并在术后1周内持续监测患者给药对策指尖末梢血糖水平，结果显示在手术当天患者血糖水平较高，术后第1天、第2天患者血糖水平下降明显，并且在第3天达到8.0mmol/L左右，即在术后第3天患者血糖就达到理想的控制状态。

糖尿病患者术后高血糖是发生感染的一个独立危险因素，应激状态下糖尿病患者血糖应严格控制在5.5～8.3mmol/L[7]。因此就该组研究的结果而言，术后第1天患者血糖水平处于较高水平（>11mmol/L），此时患者处于感染发生的危险期（约为正常感染率的5倍，泌尿系统感染率约为正常的27倍），而采用皮下持续泵注胰岛素后第1天患者血糖已降低至低危水平，这提示该种给药方式在肠外营养中对血糖控制的有效性。并且最终40例患者仅4例发生低血糖、感染和切口未愈合的并发症，对于重症糖尿病患者术后来说，10%的并发症发生率已远低于临床平均水平。

[參考文献]

[1]  宋钰.不同胰岛素使用方式对结直肠癌合并糖尿病患者围术期血糖控制的疗效对比[J].临床医学研究与实践，2018，3（9）：6-8.

[2]  崔昌宝.肠内营养应用在糖尿病患者腹部手术后的效果研究[J].健康大视野，2018（18）：5.

[3]  姜月秋.早期肠内营养在胃癌合并糖尿病患者术后的应用及护理对策分析[J].糖尿病新世界，2017，20（3）：96-97.

[4]  陈海山.食道癌合并糖尿病患者围术期处理效果的临床分析[J].糖尿病新世界，2018，21（8）：37-38.

[5]  殷银河.围术期肠内与肠外营养支持用于食管癌合并糖尿病患者的临床比较分析[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：76-77.

[6]  杨爱明.食管癌合并糖尿病患者术后营养支持的临床研究[J].糖尿病新世界，2017，20（23）：63-64.

[7]  陈丽敏.肠内、外营养对胰腺癌合并糖尿病术后恢复的作用[J].糖尿病新世界，2018，21（22）：146-147.

（收稿日期：2019-05-19）