北部战区总医院军人眶壁骨折手术治疗的情况分析

代春萌，周润海

0引言

眼外伤的预防与救治是军队卫生后勤保障的重要内容[1]。近年来，因眶壁骨折来我院就诊的军人数目逐渐增多，占眼外伤的比重也逐年提高，我们对其防治工作也越来越重视。本研究以我院眼科收治并行手术治疗的军人眶壁骨折的情况进行分析，为体系军队医院诊治眶壁骨折提供实践参考，为基层部队军事训练眼外伤防护提供医学依据和科学方法。

1对象和方法

1.1对象选取我院2015-01-01/2018-12-31住院行手术治疗的眶壁骨折军人58例58眼。纳入标准[2]：骨折面积达到2cm×2cm或骨折范围大于所在眶壁的50%、有>2mm明显的眼球内陷或眼球向下移位、持续存在的复视与眼球运动障碍(被动牵拉实验或CT检查证实存在眼外肌嵌顿)。记录住院军人的性别、年龄、眼别、致伤原因、颌面部与全身情况、既往眼部手术史、骨折类型、受伤距手术时间、手术方式、植入材料类型、术前与术后视力、眼球运动情况、眼球突出度、颌面部皮肤知觉减退等。

1.2方法所有患者在术前和术后均行眼眶三维CT检查(轴位、矢状位、冠状位、三维重建)，以确定骨折的部位、范围与眼外肌嵌顿等情况，明确骨折区大小。利用Hertel眼球突出计测量眼球突出度，明确眼球运动情况，评估手术前后视力和伤侧面部知觉异常等情况。手术在全身麻醉下进行。眶下壁骨折采用经下方穹窿部结膜入路，眶内壁骨折经泪阜入路。手术开始前行牵拉试验,评估眶内容的嵌顿状况。术中充分暴露眶壁骨折区，充分显露出骨折区的四个边缘，将所有嵌顿在上颌窦和筛窦内的眶内组织进行充分松解并还纳回眶内。根据骨折区形态、术中测量眶深、术前CT扫描中所测量的缺损选择合适的植入材料，根据骨折区域的大小与眶腔的解剖结构进行裁剪处理后，放置骨折区域，调整位置，固定材料，观察眼位情况，行被动牵拉无阻力，缝合骨膜与结膜。术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，单眼加压包扎，每日换药一次，换药时注意查看患者眼球运动情况，全身给予抗炎、消肿药物治疗。3～5d后，术眼无肿胀，无出血，使用左氧氟沙星滴眼液4次/d、氧氟沙星眼膏1次/晚于术眼，停全身用药，局部用药14d。

统计学分析：采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析处理。术前、术后视力样本数据不符合正态分布，比较采用Wilcoxon符号配对秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况本研究中58例均为男性。年龄18～67岁，年龄整体呈偏态分布，P50为21岁，45例(78%)发生于20～29岁，其次8例(14%)发生于10～19岁。左眼37例，右眼21例。致伤原因情况：拳击肘击伤25例(43%)，高处坠落伤6例(10%)，被异物(撬棍、铁片、石块、足球)打击伤18例(31%)，不慎撞击伤9例(16%)。58例中，45例(78%)在军事训练中致伤，13例(23%)在休息娱乐期间致伤。

2.2全身状况与既往眼部手术情况58例整体全身情况良好，无颅脑损伤意识不清的情况，4例合并颌面部其他部位骨折，1例下肢骨折。18例(31%)曾行近视眼矫正术，1例行泪小管断端吻合联合泪道支架置入术。

2.3骨折类型与手术情况眶内壁骨折20例(34%)，眶下壁骨折15例(26%)，眶内下壁联合骨折18例(31%)，下壁外壁联合骨折3例(5%)，内壁上壁联合骨折1例(2%)，外壁上壁联合骨折1例(2%)。受伤距手术为6d～1a，P25为11d，P50为15d，P75为27d，35例(60%)患者在伤后10～20d得到手术治疗。在眶壁重建植入材料选择方面，植入可吸收网板9例(16%)，预成型钛网48例(83%)，羟基磷灰石骨板1例(2%)。

2.4专科情况患者术前BCVA整体情况较好，仅10例患者小数记录视力低于0.5，1例无光感，考虑患者外伤后发生视神经损伤未及时诊治。有1例患者无光感，因此将术前与术后视力转换为LogMAR视力，由于样本数据不符合正态分布(术前视力P25为0、P50为0、P75为0.2；术后视力P25为0、P50为0.1、P75为0.1；)，样本数据行配对Wilcoxon秩和检验，差异无统计学意义(Z=-1.105，P=0.269)，手术对视力改变情况无影响。术前38例存在眼球运动受限的情况，根据Wemer等[3]对眼球运动受限程度的分级，术前Ⅰ级35例，Ⅱ级3例。随着术后随访的进行，眼球运动受限制的人数逐渐减少，术后6mo时，Ⅰ级6例，Ⅱ级1例。术前10例存在颌面部皮肤知觉减退，术后随访至术后6mo 3例残留此症状。4例因眼球凹陷就诊，术后4例眼球凹陷均得到纠正，但1例患者术后6mo时，再次出现眼球内陷的情况，双眼眼球突出度差距4mm。术后复查CT可见修复材料位置放置理想，基本达到解剖复位。所有患者均未出现上睑下垂、下睑退缩、植入物排斥或移位、感染等情况。

3讨论

从上述资料可知，20～29岁青年男性官兵是眶壁骨折的主要群体，本研究未统计到女性军人，可能由于总院级别医院保障对象广泛，就诊军人数目较多，本研究仅统计住院接受手术治疗的患者情况，对于骨折面积较小、未达到手术标准的患者情况并未纳入造成研究样本量有限，也与部队军人本身男性构成比例高有关。对于眶壁骨折军人年龄的观察结果与之前张颖等[1]报道军人眼外伤的年龄水平情况相似。因为18～29岁年轻的战士是军事训练、演习的主体，也与年轻人活泼好动、竞争意识强有关。

引起军人眶壁骨折主要的致伤原因是训练中的拳击、肘击伤与工作中的外物撞击伤，而引起地方患者眶壁骨折的主要致伤原因是车祸意外、打架斗殴损伤。因此军人患者的整体全身情况相对不重，眼部症状突出。本研究中无颅脑损伤意识不清的患者，4例合并颌面部其他部位骨折，是由于外物撞击主要集中在面部，范围与力量较大，我科联合口腔颌面外科行手术修复治疗，术后患者面部外观、生理功能恢复良好。1例下肢骨折，由于高处坠落所致，先于骨科行下肢骨折内固定术，病情平稳后转入我科行眼眶修复手术治疗。军人的眼外伤中可有火器伤、爆炸伤，可伴有全身多发复合伤，此种情况应当首先维持生命体征平稳，再考虑眼部的检查与治疗。本研究发现，军人行屈光矫正手术的比例高于地方患者，这是由于入伍体检对视力有一定的要求，屈光矫正手术后6mo内仍处于角膜并发症的危险期，对于眼眶骨折合并眼球钝挫伤，伤及眼前节的患者一定要观察角膜瓣有无移位等情况。1例眶壁骨折前1a，由于外伤已行泪小管断端吻合联合泪道支架置入术，在此次手术治疗前，充分进行泪道冲洗，明确泪道阻塞情况，提前预防术后手术切口部位水肿，引起泪道相对性狭窄阻塞，本例患者并没有出现术后溢泪的情况。

单纯眶内壁、下壁以及二者联合骨折是临床常见的骨折形式(91%)。我们根据液压转移理论[4]和眶壁屈曲学说[5]可知,外力作用使眶内软组织流体压力升高，通过液压传导使眶壁薄弱处发生骨折或当外力直接作用于眶缘时，力量沿着眶壁向后传导，眶缘产生一过性的变形，这种变形挤压使眶底直接扭曲，眶下壁的瞬间骨折。而眶内壁本身又是整个眼眶较薄弱的部分，最薄处仅为0.2～0.4mm。骨折修复手术禁忌证[2]为前房积血、视网膜撕裂、眼球穿通伤、独眼、全身情况不稳定。伤后给予抗炎消肿治疗，术后时机选择在伤后10～14d，眶内组织出血停止且部分吸收，组织水肿、炎性反应减轻，骨折处未形成骨痂，骨折与周围组织未完全粘连形成瘢痕组织与纤维化，术中容易剥离出嵌顿组织。本研究中有4例手术时间小于10d，由于肌肉嵌顿于塌陷的骨折区，形成Trapdoor骨折，应尽早手术，防止肌肉嵌顿时间过长形成坏死功能损伤。3例患者受伤时间超过6mo，出现眼球内陷或下移就诊，术中因粘连及瘢痕收缩，分离时出血较多使手术难度增加，术后可影响矫正眼球凹陷和改善复视的综合治疗效果。

图1可吸收材料修复情况患者男，军人，28岁，左眼眶内壁骨折。A：术前水平位可见左眼内壁骨折；B：术后1mo可见可吸收网板植入位置良好(箭头所示)。

图2预成型钛网修复情况患者男，军人，20岁，左眼眶内壁骨折。A:术前冠状位可见左眼内壁骨折；B:术后1mo可见预成型钛网植入位置良好。

图3术后眼球运动受限改善情况A:患者术前右眼上转轻度受限，复视(+)；B:术后1mo，右眼上转好转，复视(-)。

手术植入材料选择的方面，目前我们主要采用的修复材料是预成型钛网与可吸收网板。鉴于二者各自的特点与优势[6-7]和眼眶骨折的情况，选择不同的材料进行修复。可吸收网板组织相容性好，作为一种修复材料封闭眶腔，刺激材料周围的组织长入，并逐渐降解吸收，由生长的骨组织所替代，无需二次手术取出，适用于对于骨折面积小或眼球突出度相差小于2mm的骨缺损的修复，一般不适用于较大面积或眼球凹陷大于2mm的眶壁缺损，尤其眶内、下壁联合缺损(图1)。预成型钛网是目前在眼眶骨折修复中最常使用的植入材料，良好的抗磁性、可塑性强、植入后不易变形、具有良好的支撑力(图2)。

手术对于患者的视力无明显影响。患者术前38例存在眼球运动受限的情况，出院时22例，随着术后随访的进行，眼球运动受限制的人数逐渐减少，术后6mo时，Ⅰ级6例，Ⅱ级1例，此7例患者手术距受伤时间超过60d，考虑与手术距受伤时间过长，肌肉损伤、组织粘连纤维化程度重有关。原本的3例Ⅱ级运动障碍中2例恢复为Ⅰ级，手术治疗可以达到纠正眼球运动障碍的作用(图3)。除了术中充分松解还纳嵌顿组织，术后消肿与眼外肌运动训练也是必不可少的。术后6mo仍有3例残留眶下皮肤知觉异常，此种情况均发生于眶下壁骨折或眶下壁联合上颌骨骨折的患者，术前麻木可能由于下壁骨折塌陷压迫眶下神经或骨折区组织水肿压迫所致，术后的麻木可能是手术刺激眶下神经所致，应及时给予小剂量激素和维生素B12等神经营养药物治疗。4例因眼球凹陷就诊，术后4例眼球凹陷均得到纠正，但1例患者术后6mo时，再次出现眼球内陷的情况，双眼眼球突出度差距4mm。再次发生眼球内陷的原因考虑眶内软组织体积减少、眼球后方肌纤维内脂肪的萎缩与坏死、眼外肌、肌鞘和软组织瘢痕形成和瘢痕挛缩有关。但目前有钛网联合楔形体或钛网联合羟基磷灰石等方法来弥补眶容积的不足的情况。

军队医院的特点是层层转诊，可以进行手术治疗的医院有限。前期的诊断与基础治疗应得到重视。眶缘压痛、眶周淤血、眼球运动疼痛、眼球运动受限认为在诊断眶壁骨折方面有重要的提示意义[8]，可行眼眶三维CT检查明确。对于外伤后球后血肿的诊断要及时，尽早给予药物、手术干预治疗，防止视神经受到压迫视力丧失。伤后视神经挫伤的早期治疗应强调，根据情况采用大剂量的激素冲击治疗和视神经保护治疗, 对于外伤性视神经病变的患者的愈后视力有重大影响[9-10]。部队基层医务人员应当加强眼外伤的相关知识培训，对于一些疾病有一定的判断力，达到提早认识与处理治疗，及时会诊与转诊，从而达到最佳的治疗效果，减少对军队作战准备的影响，更好地保障部队官兵的身体健康。

在部队，一定数量的眶壁骨折是可以避免其发生的，在格斗训练中护具的配戴、劳动作业中护目镜的使用、装备器材的检查与维护、安全思想教育工作的进行、眼外伤与其他外伤情况的宣传与普及等都会在根源上减少意外伤害的发生。根据不同的军事活动环境特点，制定有针对性的防范方式也是十分必要的。

总之，年轻男性军人作为眶壁骨折的主体人群，增强工作训练中的防护工作有重要意义。军人的眶壁骨折有其特殊的就诊体系与临床特点，基层医院的基础诊治工作必不可少，及时转诊，手术修复眶壁骨折具有显著临床治疗效果。