最小量巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离的疗效观察

肖 潇，杜兆江，杨格强，张 雯，王晟宇，李 鹏

0引言

陈旧性视网膜脱离(long-standing retinal detachment)是指视网膜脱离较长时间未治疗，出现视网膜脱离范围扩大，视网膜变薄、视网膜囊肿以及广泛多变的视网膜下膜形成等改变，一般病程超过3mo[1]。因大部分患者无法确切告知视网膜脱离时间，通常以视网膜下膜出现作为诊断依据[2]。最小量巩膜扣带术因其最大限度地减少了眼组织的人为损害，手术方法操作简单，省时省力，术后恢复快，目前越来越被临床医生所认可。本研究有针对性地回顾分析了2014-01/2018-09在我院住院行最小量巩膜扣带术治疗的陈旧性视网膜脱离患者54例54眼的临床资料，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象选取2014-01/2018-09在我院诊断为陈旧性视网膜脱离且行最小量巩膜扣带术的患者54例54眼，其中男24例，女30例；年龄17～59(平均37±9.5)岁；病程3～6mo者18例，7～12mo者36例；术前视力(LogMAR)1.0～1.6者32眼，0.4～0.9者22眼；视网膜裂孔1个者36眼，2个者8眼，3～4个者6眼，余4眼未发现明显裂孔(排除渗出性视网膜脱离)；裂孔位于颞上方者2眼，下方者48眼，其中位于4∶00～8∶00位范围内者46眼，所有裂孔均位于赤道及赤道前；视网膜脱离范围<1个象限者14眼，1～2个象限者40眼，其中累及黄斑者28眼；按照美国视网膜协会1983年制定的增生性玻璃体视网膜病变(PVR)分级标准[3]进行分级，无PVR者5眼，合并PVR A级者39眼，合并PVR B级者10眼；超声测定眼轴<24mm者26眼，24～26mm者22眼，27～30mm者6眼。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.1.1纳入标准(1)首次诊断为陈旧性视网膜脱离，且既往未行治疗者；(2)视网膜脱离病程3～12mo，视网膜裂孔均位于赤道部之前；(3)PVR分级C1级以下；(4)无其它眼底疾病；(5)无全身系统性疾病，可耐受手术。

1.1.2排除标准(1)既往行视网膜脱离复位术再次脱离者；(2)新鲜视网膜脱离、渗出性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离者；(3)屈光间质混浊，如白内障、玻璃体积血等。

1.2方法

1.2.1手术方法术前所有患者均对手术知情同意。所有患者入院后均进行眼底检查、眼电生理、视野、眼部B超、术前视力、眼压及屈光状态检查，通过三面镜检查确定视网膜裂孔、脱离范围和周边视网膜情况，绘制眼底图，评估PVR分级。根据最小量巩膜扣带术手术原则[4]和三面镜、间接检眼镜检查结果决定手术垫压范围，其中包括未发现明显裂孔的最小量垫压法[5-6]。所有手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成，手术方法：在间接检眼镜下，巩膜压迫器顶压定位视网膜裂孔，并检查360°赤道至锯齿状缘有无遗漏裂孔；裂孔处用缝线做标记，5-0蓝色尼龙缝线在巩膜表面预置褥式缝线2条，然后将修剪后的硅胶海绵(裂孔侧缘硅胶海绵预留1mm，裂孔前、后缘硅胶海绵预留2mm)放入其中，间接检眼镜下再次确认视网膜裂孔位于垫压区(其中6例多发性视网膜裂孔患者和无明显裂孔的4例患者选择硅胶海绵环形节段性垫压)；扎紧缝线，检查眼底有无动脉搏动，关闭球结膜切口；所有患者术后1wk内行视网膜裂孔及变性区激光光凝封闭术治疗。

1.2.2观察指标初次手术后随访6mo，嘱患者每2wk复诊一次。观察指标：(1)视网膜复位情况：通过裂隙灯、双目间接眼底镜、眼部B超等检查，确定视网膜是否复位。(2)眼部参数：末次随访时，应用国际标准视力表检测最佳矫正视力(BCVA)，评定视力改善情况，并将检测结果换算成最小分辨角对数(LogMAR)视力进行统计分析，采用非接触眼压计测量眼压，眼B超测量眼轴，电脑验光仪测量角膜散光情况。(3)术后持续性视网膜下液(PSF)情况：末次随访时，通过光相干断层扫描(OCT)检查观察术后是否存在PSF。同时，根据术前视网膜脱离时间、脱离范围、是否累及黄斑和术后是否存在PSF对术后BCVA改善情况进行分析。(4)并发症情况：观察并记录术中和术后随访期间并发症发生情况。

视力评定标准：术后末次随访时BCVA与初次手术前比较，术后BCVA较术前提高2行及以上视为视力提高，术后BCVA较术前下降2行及以上视为视力下降，否则视为视力无变化。

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统计学分析：应用SPSS19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对样本t检验。计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用Fisher确切概率法或χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后视网膜复位情况初次手术后1wk内，本组患者视网膜完全复位者49眼(91%)，未复位者5眼(9%)。至末次随访，视网膜完全复位的患者49例49眼均复位良好，初次手术失败的患者5例5眼中3例3眼因经济原因拒绝继续治疗；2例2眼患者转入其它医院行外垫压调整术，术后视网膜均未复位，患者拒绝接受玻璃体切除术。

2.2手术前后眼部参数比较末次随访，本组患者BCVA(0.9±0.3)(LogMAR)较术前裸眼视力(1.0±0.3)(LogMAR)明显改善，眼压(14±3mmHg)较术前(12±2mmHg)升高，散光度数(1.19±0.46D)较术前(0.73±0.54D)有明显变化，差异有统计学意义(t=3.210、-3.979、-9.048，均P<0.05)，但眼轴(24.6±1.7mm)较术前(24.6±1.6mm)无明显变化，差异无统计学意义(t=0.267，P>0.05)，其中12眼(22.2%)BCVA提高，38眼(70.4%)BCVA无变化，4眼(7.4%)BCVA下降。

2.3视网膜脱离情况对视力改善的影响初次手术前，本组患者视网膜脱离3～6mo者18眼，至末次随访时7眼BCVA提高(39%)；视网膜脱离7～12mo者36眼，至末次随访时5眼BCVA提高(14%)。病程3～6mo者术后视力提高率高于7～12mo者，差异有统计学意义(P=0.044)，表明病程3～6mo的视网膜脱离患者术后视力改善情况较好。

初次手术前，本组患者视网膜脱离未累及黄斑者26眼，至末次随访时9眼BCVA提高(35%)；视网膜脱离累及黄斑者28眼，至末次随访时3眼BCVA提高(11%)。术前视网膜脱离未累及黄斑者术后视力提高率高于累及黄斑者，差异有统计学意义(P=0.036)，表明术前视网膜脱离未累及黄斑的陈旧性视网膜脱离术后视力恢复较好。

初次手术前，本组患者视网膜脱离范围<1个象限者14眼，至末次随访时6眼BCVA提高(43%)；视网膜脱离范围1～2个象限者40眼，至末次随访时6眼BCVA提高(15%)。术前视网膜脱离范围<1个象限者术后视力提高率高于视网膜脱离范围1～2个象限者，差异有统计学意义(χ2=4.656，P<0.05)，表明术前视网膜脱离范围越小，术后视力恢复越好。

2.4术后PSF对视力改善的影响末次随访时，本组患者初次手术后视网膜完全复位者49眼中出现PSF者29眼，至末次随访时3眼BCVA提高(10%)；未出现PSF者20眼，至末次随访时9眼BCVA提高(45%)。视网膜完全复位的患者术后未出现PSF者视力提高率高于术后出现PSF者，差异有统计学意义(P=0.026)，表明术后未发生PSF的患者视力恢复较好。本组患者手术前后典型OCT检查结果见图1、2。

图1患者A手术前后OCT检查结果A：术前视网膜神经上皮层与色素上皮层分离(箭头所示)；B：初次手术后6mo复查时存在PSF，神经上皮层与色素上皮层存在少量液体(箭头所示)。

图2患者B手术前后OCT检查结果A：术前视网膜神经上皮层与色素上皮层分离(箭头所示)；B：初次手术后6mo复查时无PSF，神经上皮层贴附良好(箭头所示)。

2.5并发症情况本组患者术中预置褥式巩膜缝线时，其中4眼意外放出视网膜下液，间接眼底镜观察，排除医源性视网膜裂孔，未做特殊处理继续完成手术；2眼出现颞下方涡静脉破裂出血，待其自行出血停止后完成手术。术后随访期间，8眼眼压偏高(25±2mmHg)，给予卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液，其中6眼于1wk后，2眼于2wk后眼压恢复正常，停药后眼压平稳。

3讨论

陈旧性视网膜脱离各年龄段均有发生，年轻患者多见，部分患者不能确切说明发病时间，主诉视力下降的时间可能短于视网膜脱离时间[7]。陈旧性视网膜脱离常常发生在颞下方，因其受重力影响较小视网膜脱离发展缓慢。本组患者视网膜裂孔位于颞下方者48眼(89%)，比黄海东等[8]报告的陈旧性视网膜脱离裂孔位于颞下方者占61.2%(82/134)略高，分析原因可能为本研究样本量较少引起。

陈旧性视网膜脱离形成的PVR有其特殊性，即视网膜裂孔小，且多位于颞下方或周边部，炎性细胞数量少，组织修复过程缓慢，玻璃体炎症反应轻，混浊不严重，多以视网膜下增殖为主，故PVR病情轻、发展缓慢[9]。本组病例中无视网膜表面增殖及固定皱褶，而视网膜下的白色增殖条索普遍存在。我们采用的最小量巩膜扣带术与传统环扎术相比能有效地减少眼球变形、眼轴增长、眼前段缺血、巩膜缺血性坏死等并发症[10]。但是，由于硅胶海绵放置的位置多位于眼球赤道或赤道前，所以必然对眼球前部组织结构性参数产生影响，本组患者术后散光明显大于术前，这与国内学者刘楠等[11]报道相一致。国外学者Matiano等[12]研究发现，环扎术引起的术后角膜散光最明显，而小于1个象限的加压物引起的角膜散光较小。相反，Mohamed等[13]有不同见解，他们认为加压块越大对角膜施加的压力可以扩散的范围增大，对角膜整体形状的改变会减少，进而角膜散光会减轻。国外学者Sahanne等[14]发现，最小量巩膜外垫压术虽然会引起术后角膜散光增大，但其对玻璃体腔的影响最小，继而对眼轴的影响最轻。本组患者手术前后眼轴无显著差异(P>0.05)，与Sahanne等[14]研究结论一致。本研究纳入的患者术前眼压正常者占94%，可能是因为颞下方视网膜脱离范围局限，小范围的视网膜色素上皮对离子和水的转运能力有限，而且随着视网膜脱离时间的延长，色素上皮细胞转运功能下降，使眼压维持在较平稳的水平，但术后视网膜裂孔被封闭，阻止了眼内液自裂孔流出的途径，所以末次随访时眼压较术前有所提高(P<0.05)。

陈旧性视网膜脱离可引起内外核层分离形成视网膜囊肿、视网膜萎缩变薄、色素上皮脱失、光感受器内外节层连接缺失等，上述改变可能与术后视力恢复有关。黄海东等[8]研究发现陈旧性视网膜脱离时间≤6mo和>6mo的患者行巩膜扣带术后视力恢复情况存在显著差异，与本研究结果相似。研究表明，当视网膜全脱离大于2a，即使术后视网膜复位良好，视力也无明显改善[15]。既往研究发现，黄斑部脱离与术后视力恢复关系更加密切，当黄斑部脱离时间>1wk时，光感受器萎缩，即使视网膜复位，光感受器和视网膜色素上皮(RPE)层超微结构重建，但在胶质或RPE增殖区域阻止了光感受器的功能恢复。本研究中术前视网膜脱离未累及黄斑者术后视力提高率明显高于累及黄斑者。

末次随访时，本组患者初次手术后视网膜完全复位49眼中29眼出现PSF，与以往学者[16-18]报道PSF的发生率为47%～100%一致。易细香等[19]观察发现，术后PSF以颞下方视网膜脱离者多见，且年轻人居多，可能是由于重力作用，下方的视网膜积液较上方的视网膜下积液播散速度慢，视网膜色素上皮细胞仅具有主动转运离子和水的功能。另外，陈旧性视网膜脱离视网膜下积液内有外节碎片、巨噬细胞等，蛋白含量增高，胆固醇结晶等物质引发渗透压改变[20]，所以即使裂孔已封闭陈旧性视网膜下液仍不易吸收，出现顽固性视网膜下液。Gharbiya等[21]研究发现，PSF存在超过1mo可能造成视网膜功能不可逆性损害。本组患者中术后未出现PSF的患者视力恢复明显较好。为加速PSF吸收，临床中常使用口服强的松片、迈之灵片进行治疗，但效果不明显。Kim等[22]采用光动力疗法治疗术后持续1a以上的黄斑区PSF，将维替泊芬作用于脉络膜血管通透性过高区域，光动力治疗后PSF完全吸收。但光动力疗法价格昂贵，其用于治疗PSF尚需进一步验证和研究。

朱磊等[23]研究发现，巩膜扣带术后视力与术前视网膜脱离范围关系密切，视网膜脱离范围≤2个象限和>2个象限的患者术后视力恢复存在显著差异。易细香等[19]发现视网膜脱离范围<1个象限、脱离范围1～2个象限及脱离范围>3个象限的患者术后视力恢复存在显著差异，视网膜脱离范围越大，相对视网膜功能损害亦越严重。本研究发现，术前视网膜脱离范围<1个象限和脱离范围1～2个象限的患者术后视力恢复存在显著差异(P<0.05)。随着视网膜脱离范围增大，累及黄斑区的可能性越大，造成对视功能的损害越大，故术后视力恢复越困难。所以，术前视网膜脱离范围可能是影响术后视力恢复的因素之一。

临床观察发现，陈旧性视网膜脱离患者就诊较晚的原因可能有以下几点：(1)视网膜脱离往往起自颞下方，视网膜受重力影响较小，范围局限，发展缓慢，患者不易觉察；(2)颞下方视网膜脱离时，上方视野缺损，因向上注视的机会较少，而且往往受上眼睑遮挡，上方视野缺损常被忽略；(3)部分患者夜间仰卧休息后，视网膜下液流向后极累及黄斑，晨起视物模糊，但白天活动后黄斑部脱离减轻，患者自觉视力恢复，而未引起重视；(4)颞下方视网膜裂孔发生时，RPE细胞因重力作用，游出播散少，引起PVR轻微，局部玻璃体炎性反应轻，视网膜脱离范围变化不大，患者中心视力轻度下降或下降缓慢，患者往往认为是近视度数加深或视疲劳等；(5)既往裸眼视力较差，且未行矫正者，出现视力下降、飞蚊症、眼前闪光感等症状时未引起足够重视。

本研究采用最小量巩膜扣带术治疗陈旧性视网膜脱离，手术方法安全有效，但同时发现术后视力恢复与术前视网膜脱离时间、脱离范围、是否累及黄斑和术后是否存在PSF等诸多因素有关，尚需进一步研究术后视力恢复的影响因素。