角膜塑形镜对青少年近视的视觉质量影响研究

唐文婷，刘 娟，田 美，喻 谦

0引言

近视的发病率逐年增高，有流行病学调查显示2016年美国近视人群已达到50%[1]，东南亚及东亚地区更高，约80%～90%的人患有近视[2]。青少年为近视的高发人群，随着眼轴的发育延长呈现低龄化和逐年加深的趋势[3]，国内有调查显示青少年高度近视的患病率高达15.29%[4]。近视会带来视力减退、视觉质量降低甚至失明等一系列问题[5]，严重影响青少年的身心发育和学业。然而目前近视机制不明且尚无有效的治愈方法，因此在青少年时期寻求近视的最佳矫治及控制手段尤为必要。本研究在严格掌握适应证、科学规范验配的前提下将高度近视青少年(-6.25D≤球镜≤-8.00D)也纳入研究。另一方面，本研究从客观视觉质量(像差检测)、主观不适及视觉质量问卷调查表(参考美国国家眼科研究视功能问卷VFQ-25等[6]及国内的相关问卷调查表[7-8])三个方面探讨配戴角膜塑形镜前后的视觉质量变化。

1对象和方法

1.1对象选取2016-09/2017-12在我院眼科门诊收治的158例青少年近视患者，均为双眼同等范围近视患者，其中男78例，女80例，年龄10～15(平均12.14±3.27)岁。患者均进行验配前相关检查。入选标准:初诊为近视(或近3mo内未采取任何相关治疗方法)的患者；人种为汉族，全身情况正常，无器质性眼疾；双眼矫正视力均≥1.0，近视力正常；屈光度检查:球镜度-1.00～-8.00D，顺规散光≤1.5D，逆规散光≤-0.75DC，且球镜度数/柱镜度数>2，等效球镜度-1.00～-8.50D，无屈光参差；角膜曲率K1值40～45D[9]，角膜e值>0.2；瞳孔大小正常(2.5～4mm)，暗室环境下不能过小或过大(小于4mm或大于光学区)；依从性好，能完成按时配戴及随访。向所有患者及家属讲解可能出现的并发症，并签署知情同意书。该试验经成都医学院第一附属医院医学伦理委员会审批通过。入选对象根据屈光度数分为3组，低度近视组(54例)患者-1.00D≤球镜≤-2.75D，中度近视组(72例)患者-3.00D≤球镜≤-6.0D，高度近视组(32例)患者-6.25D≤球镜≤-8.00D。患者均配戴角膜塑形镜，材料为Boston XO(氟硅丙烯酸酯)，内表面反几何四弧设计。

1.2方法验配过程：根据主客观验光及角膜地形图检查结果，一般选择与K1值相同或比K1平坦 0.25～0.50D、屈光度相近的标准片试戴30min后，检查患者有无异物感、流泪、视物模糊等反应，并观察患者是否达到理想适配，通常为试戴后能达到患者自身最佳矫正视力，检查镜片位置居中，偏位≤0.5mm，活动度在1～2mm范围内，眨眼后镜片会自动回到角膜中心，泪膜稳定后行荧光素染色可显示明显的四个弧区。配适过松或过紧需调整直至达到理想适配。试戴结束后检测裸眼视力、角膜曲率及屈光度变化情况，确定镜片参数并定制镜片。患者均需在夜间配戴8～11h。随访期间若有镜片破损、镜片划痕较重或镜片沉淀物较多的情况则及时更换镜片。

观察内容：随访观察患者配戴前、配戴后1wk，1、3、6mo, 1a的像差改变及主观不适，戴镜前、戴镜1a后进行视觉质量问卷调查。视觉质量问卷参考国外的眼科研究视功能问卷(VFQ-25)及美国国家眼科研究院屈光不正生活质量量表(NEI-RQL-42TM)[10]，结合我国青少年的实际情况及国内的一些视功能量表设计视觉质量调查问卷[11]，并进行信度及效度检测。调查内容包括远视力情况、眼干等不适情况、近视力情况、暗适应、精细辨别力、立体视觉、眩光、视物变形等15项情况，每项有5个等级选项，各等级选项按1～5分赋值评定，分别为“非常差(严重不能忍受)-1分”、“差(明显但可以忍受)-2分”、“一般(中度)-3分”、“良好(有一点)-4分”、“很好(一点没有)-5分”，评分越低，视觉质量越差，反之则越好，各项及总分都进行统计分析对比。现场发放问卷，患者及家长共同完成。参与研究的调查员为一名资深眼科主治医师，并经过严格培训及考核。

2结果

2.1一般情况试验过程中未出现中止或退出情况，未发生严重眼前节并发症，出现镜片破损1眼，发生镜片丢失2眼，均在1wk内予以更换。2例高度近视患者，下午裸眼视力下降，加戴框架镜。有8眼出现结膜轻度充血，角膜无异常，未停戴镜，随访发现1wk内好转。5眼出现0级角膜上皮损伤，未中止戴镜，未予特殊处理， 2d左右角膜上皮痊愈。6眼(1.9%)出现Ⅰ级角膜上皮损伤，3眼(0.9%)出现Ⅱ级角膜上皮损伤，未中止戴镜，予以玻璃酸钠滴眼液滴眼(每日3～4次)治疗， 1wk内角膜上皮痊愈。2眼(0.6%)出现Ⅲ级角膜上皮损伤，予停戴并修复角膜上皮治疗后痊愈，复戴后无明显并发症。无Ⅳ级角膜上皮损伤发生。

2.2不同近视程度患者客观视觉质量情况低度近视、中度近视、高度近视组患者在配戴角膜塑形镜后总像差RMS值均较戴镜前降低，总高阶像差(RMSh)、3阶像差(RMS3，包括彗差)及4阶像差(RMS4，包括球差)均增加，且差异有统计学意义(P<0.05)，这种变化在配戴1wk内最为明显，1wk后各时间点与1wk时比较差异无统计学意义(P>0.05)，可以认为配戴角膜塑形镜1wk后像差的变化趋势逐渐稳定。配戴角膜塑形镜虽然能矫正低阶像差，使总像差降低，但术后高阶像差增高，对患者的客观视觉质量有影响，见表1。

2.3不同近视程度患者戴镜前后主观不适比较配戴1a内复查主诉中存在视力波动的有9例占5.7%(9/158)，其中高度近视组有5例 (15.6%，5/32)，中度近视组有3例(4.2%，3/72)，低度近视组有1例(1.9%，1/54)；视力欠矫的有2例占1.3%(2/158)，均为高度近视(6.3%，2/32)；重影或眩光的有10例占6.3%(10/158)，其中6例在高度近视组(18.8%，6/32)，4例在中度近视组(5.6%，4/72)；夜间视力下降的有13例占8.2%(13/158)，其中5例在高度近视组(15.6%，5/32)，5例在中度近视组(6.9%，5/72)，3例在低度近视组(5.6%，3/54)。这些主诉多出现在配镜1mo内，1～2mo后有所减少，高度近视组发生主观视觉不适症状比例高于其余两组。

2.4不同程度近视患者视觉质量问卷比较从戴镜1a视觉质量评分变化可见，低度近视组在远视力、日常生活、密切注视、运动辨别方面评分有所提升，眼干及暗适应方面评分下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)，总体评分戴镜前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。中度近视组在远视力、密切注视两项中评分有所提升，眼干、暗适应及眩光方面评分下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)，戴镜前后的总体评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。高度近视组在远视力、密切注视、立体视觉、户外运动方面评分有所提升，眼干、暗适应、眩光及视力波动方面评分降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，总体评分戴镜前后差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

3讨论

近几年来角膜塑形镜镜片的设计日趋完善，镜片材料也不断改进，眼表并发症降低，角膜塑形镜临床应用更为普遍，但由于角膜塑形镜直接接触角膜，相当于一种眼内“异物”，远期的安全性仍值得关注。以往将高度近视作为角膜塑形镜的禁忌证，但随着高度近视患者的低龄化趋势及不断增多，越来越多的患者有配戴角膜塑形镜的需求。有学者根据周边离焦理论学说，认为基础近视度数越高、周边远视离焦越大，而高度近视的患者应用角膜塑形术后可扭转这种较大的远视离焦状态，Charm的一项临床随机分组对照试验主要以大于-5.00D的较高度数近视患者为研究对象，应用角膜塑形镜联合低度数框架眼镜矫治，结果显示基础近视度数越高的患者其周边近视离焦越大，从而眼轴增长越慢，从临床实际应用的方面证实了上述观点。本文将研究对象根据屈光度详细分组，通过前瞻性对照研究，在严格掌握适应证及专业人员熟练配适、严密随访的情况下也将高度近视纳入研究范围。另一方面，医师和患者对于配戴后效果的追求，不仅仅只停留于对矫正视力的关注，在低阶像差(主要为离焦和散光)得到矫正的同时，由于角膜表面不规则性增加会有患者抱怨出现暗室环境下视物不清、眩光或光晕现象，如何减少高阶像差(3阶以上像差主要为球差、彗差、畸变等，且不能通过配戴框架眼镜等方式矫正)提高患者术后视觉质量也很重要。视觉质量可以用主观评价方法(视力、双眼视功能、对比敏感度、视觉相关生活质量量表)及客观评价法(波前像差、散射光、视觉质量分析系统)来衡量[12]。本文应用像差分析患者的客观视觉质量，应用主观视觉不适及视觉质量问卷调查表评价患者的主观视觉质量，为更加深入和客观地认识角膜塑形镜在青少年近视防控工作中科学合理地应用，提供一定的理论依据。

组别例数时间RMSRMShRMS3RMS4低度近视组54戴镜前3.37±1.050.57±0.310.22±0.160.12±0.08戴镜1wk2.01±1.62 a1.03±0.72a0.51±0.19a0.37±0.15 a戴镜3mo2.08±1.57 a1.05±0.63a0.49±0.24a0.38±0.12 a戴镜1a2.10±1.43 a1.09±0.56a0.48±0.27a0.37±0.16 a F46.13525.27376.124127.732P<0.001<0.001<0.001<0.001中度近视组72戴镜前3.95±1.241.02±0.370.32±0.200.17±0.11戴镜1wk2.27±1.75 a1.63±1.02a0.68±0.39a0.43±0.22 a戴镜3mo2.33±1.60 a1.71±1.15a0.70±0.55a0.46±0.30 a戴镜1a2.35±1.49 a1.64±1.20a0.68±0.43a0.45±0.29 a F46.01625.74274.217125.233P<0.001<0.001<0.001<0.001高度近视组32戴镜前4.18±1.511.37±1.050.41±0.260.24±0.34戴镜1wk2.52±1.78 a2.03±1.48a0.89±0.63a0.77±0.92a戴镜3mo2.49±1.66 a1.97±1.31a0.91±0.92a0.73±0.75a戴镜1a2.53±1.72 a1.99±1.35a0.90±0.84a0.76±0.78a F47.50427.97384.530186.741P<0.001<0.001<0.001<0.001

注: 低度近视组：-1.00D≤球镜≤-2.75D；中度近视组：-3.00D≤球镜≤-6.0D；高度近视组：-6.25D≤球镜≤-8.00D。aP<0.05vs同组戴镜前。

表2 低度近视组主观视觉质量评分的变化分)

表3 中度近视组主观视觉质量评分的变化分)

表4 高度近视组主观视觉质量评分的变化分)

在1a随访期间，无严重眼前节并发症及Ⅳ级角膜上皮损伤，角膜上皮点状缺损及结膜充血发生率低，且随访全部痊愈，大部分无需停戴角膜塑形镜。通过本研究发现，配戴角膜塑形镜后患者眼球的总像差均降低，高阶像差、三阶像差及四阶像差均有不同程度的增加，且增加量与基础近视度数呈正相关，这种变化在戴镜后1wk左右最为明显，1wk后逐渐趋于稳定。这与Gifford等[13]、Hiraoka等[14]的研究结果一致，与李彦[15]认为的角膜塑形镜可改变眼球成像的像质，使像质更舒适不同，我们分析原因可能为后者样本量较小且未进行可靠客观的视觉质量评估。配戴角膜塑形镜在角膜塑形的同时会造成角膜的不规则性增加，这与患者眩光、重影、光晕等症状有关，但在严格掌握配戴角膜塑形镜的适应证及科学规范的验配、密切随访的前提下，这些不适症状整体发生率不高，而基线度数越高的患者出现这种症状的比例越大，这与Hiraoka等[16]的研究结果一致，绝大多数患者主观视觉质量并未受到影响，且这些不适在戴镜后1～2mo部分消失，这与Stillitano等[17]的研究结果一致。高度近视组少部分患者诉早期视力波动，下午或傍晚视力有不同程度回退，分析原因可能学习任务较重，夜间睡眠时间较短，嘱患者晚上学习的时候便戴上塑形镜，延长配戴时间，随治疗时间延长(1mo左右)，其中大部分患者裸眼视力渐稳定，白天可不戴镜，只有2例患者需配戴低度数框架眼镜补充。视觉质量问卷调查显示，在远视力及密切注视方面低、中、高度近视组评分均有不同程度提升，低度近视在日常生活、运动辨别方面评分提升，高度近视在立体视觉、户外运动方面评分提升。低、中、高度近视三组中，角膜塑形镜均会造成不同程度的眼干不适及暗适应能力下降，评分降低，同时中度近视组在眩光方面评分降低，高度近视组在眩光、视力波动方面评分降低值得关注，其余各项及总分在戴镜前后差异并无统计学意义。因此配戴角膜塑形镜后主观视觉质量有提升的方面，也有下降的方面，尤其是眼干方面评分较低，降低了戴镜的满意度。戴镜前后主观视觉质量总体评分无明显差异，对患者生活学习无明显影响。

综上，配戴角膜塑形镜后眩光、视力波动等症状发生率较低，且随着时间延长能逐渐适应，多数患者并未有主观不适症状，戴镜前后总体主观视觉质量评分差异不大，因此我们认为客观视觉质量降低未对患者生活学习造成较大影响，但是对视觉质量要求高或者较为敏感的人群验配仍要慎重。适当增大镜片直径能减少角膜塑形镜的偏心量从而改善视觉质量，坚持每晚配戴足够时间也可以提高视觉质量、增强患者满意度，将来的镜片设计也应该更多地关注视觉质量的改善。