高频超声下不同类型颈部肿大淋巴结分区规律研究

尚海涛 董 婧 吴博林 程 文

颈部淋巴结肿大是临床常见表现，引起淋巴结肿大的原因很多[1]。目前对淋巴结声像学表现研究众多，但对于各疾病所引起肿大淋巴结所在分区是否不同研究较少。本研究主要探讨高频超声下不同原发肿瘤颈部淋巴结转移的分布规律及其他颈部淋巴结疾病的常见分布规律。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集自2016年9月—2017年9月于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院就诊的547例颈部淋巴结肿大患者资料，其中男252例，女295例，年龄8～94岁，平均53.4±15.6岁。研究纳入标准：(1)颈部淋巴结短径>5 mm认为病变淋巴结[2]；(2)患者未接受过颈部淋巴结切除、放射治疗及清扫术，有详细的颈部淋巴结检查记录，包括淋巴结的位置、皮髓质分界、血流类型等；(3)有明确病理诊断。根据病理分为非特异性淋巴结炎(包括反应性增生淋巴结、慢性肉芽肿性炎、坏死性淋巴结炎)、结核性淋巴结、淋巴瘤、转移性淋巴结四组，转移性淋巴结病理均可明确组织来源。

1.2 仪器

使用Sequoia 512超声诊断仪8L5探头、Mindray DC-8超声诊断仪L12-3E探头，探头频率8～13 MHz。患者仰卧位，充分暴露颈部进行顺序连续扫查，检查时嘱病人颈部充分仰伸或头转向对侧以方便扫查，探头扫查呈十字交叉形。记录淋巴结的大小、皮髓质等声像学特征及淋巴结在解剖分区中的分布情况。对于多发且未进行手术的患者，选择声像图典型且较大的淋巴结行超声引导下粗针穿刺活检，以组织学病理结果为统计标准。

1.3 方法

颈部淋巴结参照2002年美国癌症联合会根据淋巴结肿瘤转移累及的范围和水平分区[3]：Ⅰ区(颏下淋巴结和颌下淋巴结)、Ⅱ区(颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸锁舌骨肌侧缘，后界为胸骨乳突肌后缘)、Ⅲ区(颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区)、Ⅳ区(颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉至锁骨上，前后界同Ⅱ区)、V区(副神经淋巴链和锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后方为斜方肌，下届为锁骨)、Ⅵ区(内脏周围淋巴结或颈前区淋巴结，两侧界为颈总动脉，上届为舌骨，下届为胸骨上窝)，记录淋巴结在颈部的分布，对于跨区淋巴结，由淋巴结中心所在的位置决定其归属。

以外科学分区法为标准，借鉴其他分区法[4]，将超声难以辨认的或超声难以同时显示的外科学分区解剖学标志用其他解剖结构替代。Ⅱ区的前界系胸锁舌骨肌侧缘，超声检查不易辨认，根据解剖结构和借鉴影像学分区法，以颌下腺后缘取而代之。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件分析数据，计数资料组间比较采用卡方检验和Fisher精确检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声声像图表现

本研究纳入患者547例共1 034个肿大淋巴结。不同病理类型淋巴结声像图表现不同。非特异性淋巴结炎87例共181个淋巴结，声像图多呈椭圆形，被膜欠清晰，皮髓质分界欠清，内部回声欠均匀，呈门型血流信号或乏血供(图1A)。淋巴结结核64例共106个淋巴结，多呈类圆形，被膜多消失，皮髓质分界不清，回声低而不均匀，可见液性无回声或钙化强回声，呈周边型少许血流信号(图1B)。淋巴瘤132例共269个淋巴结，表现为椭圆或不规则形，被膜隐现，皮髓质分界不清，回声极低呈网格状，可呈门型丰富血流信号(图1C)。转移性淋巴结264例共478个淋巴结，多呈圆形，被膜断续可见，皮髓质多消失或皮质偏心性增厚，内部回声较低，呈混杂扭曲血流信号(图1D)。

图1 不同类型肿大淋巴结Figure 1 Different types of lymph node diseasesNote：A.Nonspecific lymphadenitis；B.Tuberculous lymphadenitis；C.Lymphoma；and D.Metastatic lymph nodes.

2.2 四类淋巴结疾病在颈部分区中的分布情况

研究中经病理证实为非特异性淋巴结炎的淋巴结有79%累及单侧颈部，83%呈多区分布，主要分布于Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ区。淋巴结结核有15%累及双侧淋巴结，77%为多区分布，主要分布Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区，Ⅰ区累及较少，Ⅵ区未见。淋巴瘤中67%累及双侧颈部，80%呈多区分布，62%同时伴有腋下、腹股沟等多处浅表淋巴结异常，主要分布于Ⅴ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅲ区，Ⅰ区分布较少，Ⅵ区未见。转移性淋巴结在各区域均可见分布，Ⅳ、Ⅴ区分布较多，Ⅰ区分布甚少。四组颈部淋巴结疾病的具体分布差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3 不同原发肿瘤的转移性淋巴结的分布特点

本研究中264例原发肿瘤根据部位分为头颈部肿瘤100例，锁骨下器官肿瘤164例。头颈部肿瘤包括甲状腺癌、鼻咽癌、口咽癌、喉癌，其转移性淋巴结主要分布于Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ区，分别为62.00%、54.00%和53.00%，Ⅰ、Ⅴ区较少受累，当累及Ⅰ、Ⅴ区时均同时伴有Ⅱ区或Ⅲ区分布。甲状腺癌淋巴结转移均分布于病灶同侧，余头颈部肿瘤双侧颈部均可见分布。锁骨下器官肿瘤包括纵膈肿瘤、肺癌、食管癌、乳腺癌、足底黑色素瘤、宫颈癌、子宫内膜癌，淋巴结转移主要分布于Ⅴ、Ⅳ区分别为72.56%、34.15%，Ⅱ、Ⅲ区较少。肺癌及乳腺癌颈部淋巴结转移时多位于病灶同侧颈部，15例发生交叉转移至对侧。食管癌均累及右侧颈部，且当双侧颈部均出现转移时，右侧淋巴结大小均大于左侧，余所涉及锁骨下器官肿瘤转移均见于左侧(表2)。

表1 4类颈部淋巴结疾病分布情况[n(%)]

表2 264例转移性淋巴结的分布情况[n(%)]

3 讨论

淋巴结是人体免疫系统重要的组成部分。颈部淋巴结收集头颈部、胸腹部等广泛区域的淋巴引流，局部淋巴结肿大常反应其引流范围存在病变[5]。超声因其方便快捷等优点，在颈部淋巴结诊断方面有着重要的意义[6]。为了在术前给临床治疗提供更多更准确的信息，熟悉颈部淋巴结疾病的分布尤为重要。本研究发现非特异性炎症、淋巴结结核、淋巴瘤、转移性淋巴结四类淋巴结疾病在颈部解剖分区中的分布状态不同，不同原发肿瘤颈部淋巴结转移的分布具有一定的特征性。

非特异性淋巴结炎多是器官细菌感染等引起相关区域淋巴结的继发性炎症。本研究发现非特异性淋巴结炎多累及单侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区，83%呈多区分布，Ⅰ、Ⅵ区分布较少，可同时结合声像图及病史与其它疾病相区分。淋巴结结核是肺外结核的一种，结核菌由支气管和淋巴管道侵入累及锁上及颈部淋巴结，也可由口咽综合征播散至相应颈部淋巴结群[7]。本研究中淋巴结结核77%呈多区分布，主要分布于Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ区，Ⅰ区累及较少，且常多种超声表现并存，有研究发现此现象与结核病本身的病理学变化有关[8]。淋巴瘤是原发于淋巴结及结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，本研究发现淋巴瘤80%呈多区分布，62%同时伴有其他部位浅表淋巴结异常，因此当颈部肿大淋巴结呈淋巴瘤样可疑声像图，且呈多区分布，尤其伴有腋下、腹股沟等其他部位浅表淋巴结表现异常时，应高度怀疑淋巴瘤可能性。

淋巴结转移是恶性肿瘤主要转移途径之一，转移性淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关[9]。本研究中根据原发肿瘤部位将转移淋巴结分为头颈部肿瘤转移与锁骨下器官肿瘤转移两部分，发现不同肿瘤的颈部淋巴结转移是有一定规律性。头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移多分布于Ⅱ(62.00%)、Ⅲ(54.00%)及Ⅳ区(53.00%)。因喉部、口咽部淋巴经喉前气管周围淋巴结，引流至颈外侧上深淋巴结(Ⅱ区)，由此区向邻近区域转移，多由上而下循序，最后引流至颈外侧下深淋巴结(Ⅳ区)。就特定肿瘤而言，还存在淋巴结转移的高危区域。有研究认为甲状腺癌淋巴结转移的第一站为气管前及喉返区，其次是颈内静脉淋巴结中组(Ⅲ区)及颈内静脉淋巴结下组(Ⅳ区)[10]。本研究发现甲状腺癌转移淋巴结在颈部的转移区域主要为Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ区，且为多分区分布，尤其常见于Ⅵ区，头颈部其他原发肿瘤很少转移至此，与其他研究中甲状腺癌颈部淋巴结转移情况基本一致[11]。鼻咽癌首先经颈侧上方颈内静脉二腹肌组(Ⅱ区)，后向颈深下组转移(Ⅳ区)，本资料中鼻咽癌多为双侧颈部发生，Ⅱ区转移占94%，向下依次为Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ区，与不同影像学检查对鼻咽癌颈部淋巴结转移分布基本一致[12]。因此当有鼻咽癌病史时首先应重点扫查Ⅱ区。

锁骨下器官肿瘤晚期均可经胸导管转移至锁上淋巴结，肺癌及乳腺癌癌栓多经淋巴管引流至病灶同侧，也可发生交叉转移至对侧，食管癌多引流至右侧，胸腹部肿瘤癌细胞栓子亦可经胸导管转移至左侧斜角肌淋巴结及Virchow淋巴结，故可在胸锁乳突肌缘与锁骨上缘形成的夹角扫见肿大淋巴结。本研究中锁骨下原发肿瘤发生颈部淋巴结转移主要分布于Ⅴ(72.56%)、Ⅳ区(34.15%)，Ⅲ、Ⅱ区转移率较低，分别为6.71%、3.05%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ区未见。因此术前常规超声检查时除重点扫查Ⅴ、Ⅳ区外还应扫查Ⅲ、Ⅱ区，同时可能存在交叉转移应双侧颈部对比扫查，避免遗漏。此外本研究发现当食管癌发生双侧颈部转移时，右侧淋巴结大小均大于左侧，食管癌的淋巴转移复杂，应结合肿瘤位置分析，有研究认为右喉返神经旁淋巴结与食管癌颈部淋巴结扩散有一定的关系，但由于本研究中食管癌淋巴结转移样本量不够大，该结果有待于进一步探讨。

本研究所收集病例较分散，对许多原发肿瘤的颈部淋巴结转移分布研究较少，有必要展开更多病例数的研究，进一步积累经验。

在临床工作中，颈部淋巴结的诊断对于疾病的诊疗、肿瘤TNM分期及进展监控均有重要价值，临床医生常根据术前超声诊断来制定诊疗计划[13]。常规高频超声可通过淋巴结的声像学特征对淋巴结进行影像学定性诊断，同时可以判断淋巴结的位置进行定位诊断。不同淋巴结疾病在解剖分区中状态不同，熟悉淋巴结疾病的分布规律，重点检查相关区域，可减少误诊及漏诊，指导临床手术方式的选择，评估手术时淋巴结的清扫范围等，能为临床提供更精确的信息，对疾病的诊疗具有重要意义。