中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学评价*

黄育北 高鹰 戴弘季 张力文 盛超 宋丰举 郝希山

癌症筛查是一项社会资源统筹协调，各级医疗卫生资源相互合作的社会动员过程。因此，不同国家或地区在组织筛查之前，不仅需要考虑筛查的效果，同时需要充分考虑筛查所消耗的社会成本。中国目前已经初步具备乳腺癌筛查的技术水平［1-3］，但仍缺乏相应的卫生经济学评价结果。虽然国外乳腺癌筛查的卫生经济学评价结果对中国具有一定的参考价值，但鉴于中国为发展中国家、且地区经济发展不均衡，同时女性乳腺的生理特征及乳腺癌的发病特征不同于欧美国家，因此需充分结合中国当前国情，开展乳腺癌筛查的卫生经济学评价，以便更好地指导中国女性乳腺癌筛查。

1 材料与方法

1.1 研究对象

中国抗癌协会协同国家肿瘤临床医学研究中心（天津）先后主持全国性乳腺癌筛查项目，包括2008年至2009年覆盖全国30个省（区、市）39.8万城市妇女的中央财政转移支付乳腺癌筛查项目（Chinese national breast cancer screening program-urban，CNBCSP-Urban）和2009年至2011年由覆盖全国31个省（市、区）82.9万农村妇女的国家重大公共卫生“两癌”筛查项目中的乳腺癌筛查项目（Chinese national breast cancer screening programrural，CNBCSP-Rural）［1］以及2008年至2010年在天津、北京、沈阳、南昌、肥城5个地区开展的中国多中心乳腺癌优化筛查方案研究项目（multi-modality independent screening trial，MIST）［2-3］。

1.2 方法

1.2.1 临床参数 根据CNBCSP-Urban筛查项目进行乳腺癌的TNM 分期［1］，MIST 项目获得包括乳腺X 线（mammograph，MAM）检查、乳腺超声（breast ultrasound，BUS）检查、乳腺触诊（clinical breast examination，CBE）不同筛查方法的灵敏度、特异度等［2-3］。同期临床就诊乳腺癌患者的TNM分期，来源于1998年至2008年中国多家医院乳腺癌回顾性调查中2008年就诊患者的乳腺癌TNM分期［4］。年龄别乳腺癌和乳腺癌的发病率年度增长率均来自于中国肿瘤登记报告［5-6］。年龄别全因死亡率来源于人口普查资料［7］，其他资料来源于既往发表的研究资料［8］。详细参数见表1。

表1 中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学评价临床参数

表1 中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学评价临床参数（续表1）

1.2.2 成本参数 从社会学的角度评价筛查的成本，由于间接成本（如筛查导致的误工成本及筛查所挽救的寿命年额外创造的社会价值成本等）相对难以准确评价，最终纳入成本仅考虑可直接获得的包括筛查成本、诊断成本、乳腺癌首次住院和门诊费用，及人均筛查组织管理成本的直接成本。筛查成本和诊断成本来源于CNBCSP-Urban项目，不同TNM分期乳腺癌患者首次住院及门诊费用来源于同期报告的某三甲医院的乳腺癌患者治疗费用［11］，人均筛查组织管理成本来源于CNBCSP-Urban 项目。详细参数见表2。

表2 中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学评价成本参数

1.3 统计学分析

基于Wong等［8］提出的乳腺癌疾病自然史进展模型（图1），构建中国城市女性乳腺癌筛查成本效果分析的Markov 模型。分别计算不同筛查起止年龄（起始年龄为40或45岁，截止年龄为64岁、69或74岁）、不同筛查间隔（1 次/2年或1 次/3年）与MAM 检查、BUS 检查及CBE 不同筛查技术［单独或联合（并联或串联）］组成的132种乳腺癌筛查策略，相对于不筛查的增量成本消耗、挽救的质量调整寿命年（quality adjusted life year，QALY）及相应的增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratio，ICER）。

基于上述不同筛查策略的ICER，根据世界卫生组织（WHO）推荐标准中的ICER＜1 倍人均国内生产总值的人群干预措施可以认为“非常符合成本效果原则”，ICER＜3倍人均国内生产总值的人群干预措施可以认为“符合成本效果原则”，综合评价132种乳腺癌筛查策略是否符合成本效果原则。因CNBCSPUrban 项目开展于2008年至2009年，该时期与中国当前的经济水平、医疗水平以及乳腺癌发病率均存在一定的差异，将上述分析中的重要参数，如女性的年龄别全因死亡率、乳腺癌发病率以及人均国内生产总值等，分别调整成当前的水平［10-11］进行敏感性分析，从而估算中国当前国情下乳腺癌筛查的成本效果比。由于时间效应的影响，本研究中成本和效果指标均采用3%的贴现率。成本效果分析采用Treeage Pro 2012软件完成。

图1 乳腺癌疾病自然史进展基础模型

2 结果

2.1 乳腺癌疾病自然史进展基础模型输出

根据图1构建的乳腺癌疾病自然史进展基础模型，分析结果显示40岁健康女性未来45年的累计生存概率为42.15%，累计乳腺癌发病率为3.61%，与2010年中国城市女性0～74 岁累计乳腺癌发病率3.47%非常接近［5］。同时40 岁健康女性的平均期望寿命为79.81岁，与2010年中国女性的平均期望寿命77.37岁同样非常接近，与北京、天津等经济水平较高城市地区的期望寿命（82.21、80.48 岁）更为接近［10］。此外，乳腺癌TNM分期中的原位癌、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者的期望寿命年分别为39.41、31.93、12.32、7.12和4.79年，该结果与临床观察的乳腺癌患者的预期寿命年也非常接近（表3）。上述研究结果均提示乳腺癌疾病自然史进展基础模型的相对合理性。

2.2 卫生经济学评价

根据2010年中国人均国内生产总值（30 876元）及WHO 的推荐标准（ICER＜3 倍人均国内生产总值92 628元），132种乳腺癌筛查策略中共有8种可选优势策略，其中40～64 岁女性采用1 次/2年的CBE 与BUS并联筛查策略，符合成本效果评价标准且效果最大。每10 万40～64 岁女性采用该筛查策略进行筛查，累计可挽救1 394 个的QALY，每挽救1 个乳腺癌相关的QALY的成本为91 944元（表4）。

2.3 卫生经济学评价敏感性分析

相比参数调整前，筛查可选优势策略除增加45～64岁女性1次/2年的CBE外，其他可选优势策略不变（表5）。2016年与2010年相比，由于全因死亡率下降，乳腺癌发病率上升，不同优势筛查策略的成本效果比相比未调整前均发生相对明显的下降（表4，5）。根据2016年中国人均国内生产总值（53 935元）及WHO推荐标准，采用132种筛查策略进行乳腺癌筛查，其中40～64岁女性1次/2年的CBE与MAM并联筛查策略符合成本效果评价标准且效果最大。

表3 中国40岁不同健康状态女性不筛查情况下未来45年的生存、发病及死亡情况

表4 2010年中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学评价结果

表5 调整年龄别乳腺癌发病率和全因死亡率后中国城市女性乳腺癌筛查卫生经济学结果

3 讨论

美国癌症协会自从1977年第1 次发表乳腺癌筛查指南以来，在欧美国家采用MAM 检查进行乳腺癌筛查得到广泛地推行，同时多数卫生经济学评价提示MAM 检查用于筛查符合成本效果原则［12-13］。目前，中国已有不少乳腺癌筛查卫生经济学评价的相关研究［14］，但大多数研究采用的重要参数均并非来源于中国女性人群［14］，因此相应结果可能并不符合中国国情。本研究基于课题组前期多项中国女性乳腺癌筛查项目开展的卫生经济学评价分析，可能更符合中国国情，有利于指导中国乳腺癌筛查实践。

2010年分析结果显示：1）多种可选优势策略覆盖40～69 岁人群，提示该年龄段有可能为中国女性的优势筛查年龄段；2）可选优势策略均为1次/2年的筛查策略，提示1 次/2年的筛查策略优于1 次/3年的筛查策略；3）优势筛查策略中均包含CBE，提示CBE作为初始筛查方法在中国当前的乳腺癌发病率及经济水平下，CBE 筛查仍存在一定的价值；4）所有可选优势策略中，联合筛查策略均为并联筛查方法，提示并联筛查方法优于串联筛查方法。上述初步研究结论对于制定中国城市女性的乳腺癌筛查策略具有非常重要的指导意义。

由于本研究并未考虑间接成本（如因参加筛查产生的误工成本）及筛查所挽救的寿命年额外创造的社会价值，因此本研究结果可能会有一定的偏倚。但由于额外寿命年所创造的社会价值很可能会超过误工消耗的社会成本，因此本研究结果很可能高估了每挽救1 个乳腺癌QALY 所花费的总体社会成本。此外，本研究提示40～64 岁女性1 次/2年的CBE与BUS检查（并非MAM检查）并联筛查策略是中国当前推荐的筛查策略，该结论相对符合中国当前国情。BUS检查因较MAM检查更加可及、成本更低，无潜在辐射风险，同时对致密乳腺的乳腺癌检出的灵敏度也高于MAM检查［15］，但因MAM检查的总体筛查准确性高于BUS 检查，本研究中的敏感性分析提示CBE 与MAM 检查并联筛查策略将同样可能是中国未来主要推荐的筛查策略。综合上述研究结果，未来各地区在选取乳腺癌筛查策略时，应结合本地的经济水平、乳腺癌发病率，以及可获取的乳腺癌筛查方法进行多方面的权衡。

综上所述，根据中国2010年的乳腺癌发病率及当时的经济发展水平，40～64岁女性采用1次/2年的CBE与BUS检查并联筛查策略，是当前符合成本效果评价标准且效果最大的筛查策略。随着中国乳腺癌发病率的逐年上升，医疗水平的逐步改善，以及伴随着我国经济发展水平不断提升所带来的居民支付意愿或政府购买服务的支付能力提升，CBE 与MAM 检查并联筛查策略同样可能符合成本效果评价标准。未来需要更大规模、设计更加完善且长期随访的乳腺癌筛查随机对照研究对该结果进行佐证。