医院门诊病历档案管理现状及新管理模式研究

张姗姗

摘 要：门诊病历档案在医疗质量改进、医学研究和教育中都发挥着重要作用，故此，完善医院门诊病历档案管理机制，提升门诊病历书写质量，强化门诊病历档案管理中的法律意识，构建科学合法的病历方档案管理新模式，提升管理水平，是极其有必要的。

关键词：医院;门诊病历档案;管理现状;新管理模式;研究

病历是医院所收治的患者在发生、发展、转归过程中，医务人员所记录的检查、诊断、治疗等医疗活动信息。病历是医院临床实践工作的总结，可直接反映医疗行为，同时，也是医院进行医学探究，探索疾病规律，展开医学教育的依据，是医疗纠纷处理的法律依据[1]。医院强化门诊病历档案管理，对于提升医院管理水平，推动医疗科研、教学的方面的发展，有着积极意义。

1 医院门诊病历档案管理的建设过程

门诊病历档案是医院文书中重要组成部分，是衡量医院医疗水平及学术水平的核心依据，因此，对于这部分资料的管理，是医院管理的重要内容。门诊病历档案是医院档案管理的原始资料，在医疗质量改进中具有信息参考价值，是医学研究和教育中的基础资料，其重要性不言而喻。采取现代化的档案管理模式，整理、分析医院门诊病历档案，充分挖掘其中有效信息，用以指导医院管理，为医疗事业的发展提供信息服务，是医院档案事业发展的必经之路。

医院应该树立良好的病理档案构建意识，在患者初次到医院就诊时，将患者的姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、联系方式、职业情况，在患者就诊的过程中，记录就诊日期、门诊号、就诊卡号、诊断信息、治疗方案、转归结果，相关资料比如说化验单、诊断单等纳入档案。在下次就诊时，可以以身份证号作为识别代码，不断积累病历信息，构建电子化病历档案，将患者在医院体检、就诊过程中所产生的信息，全部录入其中，这样医生能够更好地把握患者健康状况，患者也能够更加方便地查询自己的病历资料[2]。

2 医院门诊病历档案管理现状

1）门诊病历档案管理机制不健全。医院档案包括人事档案、文书档案、财务档案、病历档案等，工作内容繁杂，目前，在病历档案管理上，多采取各科室自主管理的模式，缺乏统一的管理标准。而且，各个医院在展开门诊病历档案管理的过程中，存在组织关系不协调的问题，比如说，同一级别的医院，病案室的级别不一致，隶属关系也不一致，而且，很多病案室仅仅承担着储存纸质病历档案的职责，X片、彩超片、CT片、MRI片等影像学资料由影像科保管，病理切片、细胞室保存细胞学及骨髓图片等由病理科保存。除了管理机制上的问题，管理人员也存在素质偏低的问题，现阶段，承担门诊病历档案管理工作的职员，缺乏专业知识背景，无法正确认识到病历档案管理的意义，且法律意识不足、信息素养偏低，无法满足现代化门诊病历档案管理、利用的需求。

2）档案管理质量较差。现阶段，医院门诊病历档案管理质量-普遍不达标，具体体现在以下两个方面：（1）纸张不规范。由于缺乏统一规定，各个医院所采取的病历纸质、尺寸都是不一样的，而部分已经开始施行电子病历的医院，存在电子病历、纸质病历兼并管理的现象，且电子病历认证标准的缺乏，打印出来后的纸质病历，长度、宽度各异，而且由于纸质上的差异，保存年限和管理方式是不一样的;（2）记录不规范。医生和护士在工作过程中，很容易出现病历信息记录不及时、不全面的问题，而且会出现一些非专业的医学术语，字迹潦草，无法辨认等问题，质量较低，而且，部分医院为了更好地应对上级检查，处理医疗纠纷，会随意篡改病历内容，生殖伪造病历。

3）法律观念及意识淡薄。随着医疗事故处理相关法律条例的完善，门诊病历档案的法律意义得以确立，一旦发生医疗纠纷，在法律程序中，病历档案就是现实证据。但是，有学者研究发现，医院中素质门诊病历档案管理知识的医护人员比例仅占22%，而且大部分人虽然每日都需书写病历档案，但是却缺乏对于病历档案的准确认知，将其定义为疾病诊疗的依据，没有认识到这是维护医患双方权益的法律证据。医护人员法律意识低下，将导致医院在面临医疗纠纷时，很有可能因为不全面的病历档案，承担主要法律责任，危害医院权益。

3 医院门诊病历档案的新管理模式

1）完善医院门诊病历档案管理机制。医院要想提升自身管理水平和医疗水平，就必须重视门诊病历档案管理工作，构建以院长/业务院长为首的病案管理委员会，定期组织各科室领导召开病案管理会议。同时，建立健全门诊病历档案管理机制，由病案室统一管理病历档案，统筹协调好影像科、病理科等科室的诊疗文书档案管理工作[3]。在信息化时代背景下，引进信息化技术，构建电子病历档案，在保存原始实物资料的同时，应用数字化设备扫描，获取相关影像，并且将文字信息录入电子档案中，这样有利于保证病案资料完整，便于病案资料的查询、检索，实现档案信息的共享，提升病历档案利用率。在病历档案利用过程中，应该保护档案所有者的权益，严格病历复印、借阅、查阅等活动的审核，申请人拥有相关资质方可通过审核，并且办理相关手续，以防资料损伤或丢失。

2）提升门诊病历书写质量。医院在展开门诊病历档案管理的过程中，应该谨遵“三基三严”的原则，确保病历档案书写的规范性和专业性。为了实现医院病历档案的统一化管理，应该出台纸质病历档案及电子档案的统一标准，规定纸质病历档案的纸质、尺寸，公布电子档案认证标准，并制定统一的病历档案管理标准[4]。同时，医院应该规范门诊病历的书写，制定统一的纸质病历模板及电子病历模板，邀请专家到医院举办病历书写专题讲座，向医护人员展示正确规范的病历档案，以及在病历书写中常见的错误，而这些错误将会造成怎样的后果，并且通过实际案例，告知合理规范的病历档案管理，在医疗事业建设中的促进作用，让医护人员正确认知门诊病历的作用，提升其规范书写档案的意识。而且，医院可以举办规范病历评选活动，将优秀病历展示出来，供其他员工学习，举办病历书写竞赛，强化医护人员规范书写病历的意识。

3）强化门诊病历档案管理中的法律意识。鉴于人们法律意识、维权意识的逐步增强，医院也应该提升在门诊病历档案管理中的法律意识，组织医生和护士，学习《医疗事故处理条例》，了解病历的现实意义，重视在对患者进行检查、诊断、治疗过程中的文书记录工作，严格按照规范、格式书写患者档案，应用符合技术标准的专业语言，详细记录患者的临床症状、体征、诊断结果、医疗项目、治疗方案，跟踪记录治疗效果，如若遇到有风险的治疗项目，应该按照流程征求患者本人及家属的意见，在签字后展开治疗，并且将知情同意书纳入病历档案中[5]。此外，医院可以针对激情你发生的医疗纠纷，展开案例讨论，分析纠纷成因，分析其中是否有病历瑕疵或者是病历档案管理不足点，让医护人员引以为戒，做好门诊病历档案管理工作。

4 结语

病历是医院在接收患者后，采集其基本信息、基本信息，进行归纳、整理、分析后，按照一定格式和要求所书写的患者医疗健康档案，在临床工作中意义重大。随着社会的发展，病历的信息价值发生了变化，不止于作为传统的医疗鉴定、医疗纠纷的法律文书，同时也成为了维护医患双方权益的文档，因此，做好医院门诊病历档案管理，对于医院的长效发展有着积极意义。现阶段，医院在门诊病历档案管理上，存在许多问题，有待改进，需要研发出新的适用于医院的病历档案管理模式。

參考文献

[1]解玲玲.医院病历审核及档案管理中存在的问题及应对政策分析[J].商讯，2019（17）：100-101.

[2]陆世芬.电子病历档案管理在某院的发展现状和改善措施[J].中国卫生产业，2019，16（04）：168-170.

[3]胡桂兴.精细化管理对于医院病历档案管理水平的影响[J].办公室业务，2019（10）：153-154.

[4]杨璞.增强法律和病历证据意识，做好病历档案管理工作[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（77）：184.

[5]扆兆琳，王月娟，杨丽娜.《电子病历共享文档规范》实施对医疗档案管理的影响[J].医学信息学杂志，2018，39（12）：73-77.