西藏居民健康状况及其影响因素研究——基于拉萨等六地市的实证分析

王建伟

(西藏民族大学管理学院，陕西 咸阳 712082)

一、引言

西藏自治区大部分地区海拔高、年平均气温较低，地方病多有发生，加之地广人稀，使得医疗服务复杂、难度大、半径大，医疗卫生和健康保障事业的发展面临巨大挑战。在中央亲切关怀、兄弟省区(单位)的大力支援和自治区党委政府的坚强领导下,西藏自治区卫生健康事业成就卓著。在居民健康促进方面，疾病预防控制体系日益完备，基本实现了每个县都有一所标准化医院，每个村都有卫生室，每个街道办事处都有社区卫生服务中心。妇女儿童卫生保健水平得到提高，截止2015年底，西藏全区孕产妇和婴幼儿死亡率分别下降到100.92/10万和15.8‰，人均寿命增加到68.2岁。城乡居民健康体检和健康档案建档率达99%，地方病、慢性病防治与计划免疫成果显著。

健康促进是人类健康状况持续改善的支持性因素，对人类维持健康生活、提高生命质量具有保障性作用。随着“健康中国”和“健康西藏”建设工程的推进，西藏自治区党委政府更加注重民众的健康水平，居民健康需求也将被逐步激发和释放。在此背景下，立足健康促进，剖析西藏居民的健康状况及其影响因素，探求西藏健康促进路径，对于推动“健康西藏”建设，提高西藏居民的健康水平意义深远。

二、文献综述

居民的健康状况水平的提高有赖于健康保障体系作用的有效发挥。学术界对居民医疗健康保障体系持续关注，兴趣浓厚。通过对相关研究的回顾，本文提出，健康保障作为一种规避健康风险、提升健康资本的制度，与进行健康投资的就医行为、根植内心的民俗文化存在着多元复杂的互动关系，合理有效、可及性程度高、均等受益的健康保障制度需要建立在对民众的民俗文化与就医行为客观分析与把握的基础上。

地域、民族的民俗亚文化，作为一种根植于民众内心的思想观念，具有影响的稳定性。由此形成的对民族传统疗法的就医偏好会影响居民对现代医疗保障体系的需求，产生一定的抑制作用，但由于二者在健康风险消除与健康资本提升这一根本目的上的认知共识，其冲突点仅在于工具方法的不同，不存在目标的相悖，因此二者在实践中不是简单的并存,也不是简单的替代,而是复杂地交织在一起[1]。因此，在构建西藏居民健康保障体系过程中，我们需要思考如何去粗取精,将传统民族医疗中的有利部分纳入现代医疗体系,切实为今天推行的健康保障体系服务。

民众就医行为作为众多外显性行为的一种，蕴含着人们的健康知识、对于疾病与健康的信念、对于医疗服务态度等文化内核，就医行为受到民俗文化的内在影响[2]51—58。Grossman[3]223—255的健康需求函数表明，影响健康需求的因素包括医疗服务、生活方式、教育背景、社会经济等，其中生活方式、教育背景来自于特定区域以及由此产生的思想文化，进而影响到健康需求，并导致了健康需求满足方式即就医行为的不同。“不同文化下，人们对健康和疾病的定义有所不同，即在某个群体中，人们可能不把地方病当成是一种疾病，而认为是一种正常现象”[4]。这种对疾病的认知直接影响到居民是否选择就医，这一特点在西藏居民的健康行为中较为多见。

就医行为是健康保障制度充分发挥效应必不可少的实现方式。一方面，健康保障为医院提供收入来源，为患者提供医药费用的支付来源，对医疗服务供需双方都具有信号作用，特别是可以直接引导和调节患者购买医疗服务，形成外显性的就医行为。另一方面，健康保障的功能发挥最终需要通过就医行为实现。如果患者对于健康保障制度所支付的保障服务项目没有健康风险规避或健康资本投资的需要，或者即使有相关需要但不去进行就医的选择，即医疗行为不发生，那么对医疗服务费用进行补偿的健康保障制度则缺乏发挥作用的媒介条件，健康保障的功能也会因此弱化。因此，人们对于就医行为的偏好，制约或是促进着健康保障的功能发挥，建立在医疗服务行为费用补偿基础上的健康保障也需要根据不同区域、民族文化背景下的就医偏好进行适应性调整[2]51—58。

总之，居民健康的保障有赖于民众理性的就医行为，而就医行为又会受到民俗文化的影响和塑造。西藏如何借助传统民俗文化的内驱性影响，合理引导民众的就医行为，从根本上改善民众的健康保障状况，提升民众的健康水平，是一个需要也值得深入探讨的话题，同时构建本文的理论框架。

针对居民健康状况，国内外大量研究发现，健康自我判断虽然是个体对自身健康的主观评价，但却可以很好地反映个体客观和主观两个方面的健康状态，能够作为评价居民健康状况的一个重要指标[5]34—38。本文将沿用这一评价模式，通过居民健康自评获取其健康状况相关信息。

从健康状况的影响因素来看，Grossman[3]223—255首次将健康资本的概念模型化，并分析了年龄、工资和教育水平等因素对健康资本的影响：随着年龄的增加，健康需求逐渐下降，而工资和教育水平对健康需求具有正向影响[6]10—17。现有的国内多数实证研究结果与其基本一致。赵忠和侯振刚[7]对影响我国城镇人口健康状况的因素研究发现，年龄、教育程度对健康状况有正的影响，收入对健康状况影响不显著。赵忠[8]对影响我国农村人口健康状况的因素研究发现，年龄与健康呈现非线性关系，性别、婚姻状况、受教育程度、家庭规模等对健康状况具有影响。李珍珍[6]10—17针对农民工群体的研究发现，性别、受教育程度、家庭负担系数、职业等因素对农民工的健康自评状况具有显著影响。梁勇等人[9]50—53的研究结果显示：年龄、性别、婚姻和教育状况、饮酒史、运动状况、不舒服时的就医抉择等变量对过去四周是否患病具有统计学意义上的影响；年龄、地域、不舒服时的就医抉择、生活质量自我评价等，共同对个体的健康状况发挥影响。此外，居住地类型[5]34—38、经济收入[10]也会影响老年人的健康状况。

回顾现有的相关研究，对居民健康状况影响因素的选取和设定欠缺一个明晰的思路，加之以特定区域民众为样本的研究相对较少，研究结论需要更加广泛和大量的样本作为支撑。因此，本文在现有研究的基础上，以西藏居民为研究对象，将居民健康状况的影响因素进一步扩展划分为客观和主观两个方面，客观层面包括性别、年龄、户籍、经常居住地、婚姻状况、文化程度、职业、家庭规模、家庭收入、家庭支出、家庭生活支出、家庭医疗保健支出；主观层面则关注个体健康行为以及近期的患病情况，进一步厘清了健康状况影响因素的研究思路，提供了更为清晰的分析视角。

三、西藏居民健康及就医行为描述性分析

(一)数据来源及样本基本信息

本文中所采用的数据来源于2016年8月至9月在西藏拉萨、日喀则、林芝、山南、昌都、阿里等六地市的随机抽样问卷调查。调查一共发放问卷320份，回收320份，其中有效问卷307份，问卷有效率为95.9%。307份有效样本中，男性占48.2%，女性占51.8%;城镇户口占21.5%，农村户口占78.5%；未婚占41%，已婚占56.4%，离婚占1%，丧偶占1.6%；20岁以下占12.4%，20—30岁占34.2%，30—40岁占17.6%，40—50岁以下占25.7%，50岁及以上占10.6%； 4人以下家庭占49.5%，5—8人家庭占45.9%，8人以上家庭占4.6%；未上过学的占21.5%，小学占45.9%，初中占15.3%，高中占10.1%，大专占8.1%，本科及以上占23.5%；农牧劳动者占42.7%，机关事业单位职工占6.5%，企业职工占6.8%，僧尼占1%，个体工商业者占4.2%，在校学生占28.7%，失业、无业及其他人员占10.1%。

(二)西藏居民健康行为的基本特征

西藏居民的健康行为受到民俗文化和传统生活习惯的影响。结合西藏自治区的实际情况，本文将西藏居民健康行为的测量指标设定为：吸烟、饮酒、吃生食[11]、参加体育锻炼、主动获取保健知识、主动体检等。上述各指标的基本情况统计如表1所示。

表1：西藏居民的健康行为

民俗文化是个体行为的内在驱动力，藏族传统节日较多，在节日里民众大都喜欢饮酒助兴。在调研过程中发现，受民俗文化影响，大家并不认为饮酒是一项不健康的行为，饮酒几乎是很多藏族同胞的习惯。与此同时，由于藏族群众普遍认为生肉等生食的营养价值较高，所以目前大多数居民还是存在吃生食的习惯。

(三)西藏疾病发病情况及关键病种

民族地区医疗卫生资源受市场规律、政府支出偏好、自然环境和人口分布等因素影响，存在医疗经费短缺、医疗机构和医疗设备不足且落后、医疗人才缺乏且不配套等问题[12]。因此，面对有限的医疗卫生资源必须进行医疗卫生体系的战略干预，通过瞄准区域的主要健康问题，进行精准干预，从而实现医疗资源的最优配置。样本地区数据统计结果显示：西藏地方病患病率为7.8%，其中排名第一的病种是白内障，排名第二的病种是大骨节，排名第三位的病种是碘缺乏、布鲁氏杆菌、地方性氟中毒。高原病的患病率为13.7%，其中排名前三位的病种分别是高原心脏病、高原血压异常、高原肺水肿。慢性病患病率为20.5%，关键病种有高血压、风湿(类风湿)性关节炎、乙肝病、脑血管后遗症(见表2)。

表2：西藏居民疾病发病情况及关键病种

(四)西藏居民就医行为及就医偏好

样本地区数据统计结果显示，当居民出现身体不适时，只有45%的居民会立即就医，而剩下55%的居民不会立即就医。在未就医的居民中，其中有59.2%的人是自我感觉病轻，无需就医；30.8%的人是受经济制约；29.6%的人则是受时间制约。

在就医过程中，居民对于医疗机构与医疗方式有不同的偏好。数据统计结果显示，居民在就医过程中，26.4%的居民会选择村卫生室(社区卫生服务中心)/个体诊所，14.7%的会选择乡镇卫生院，32.6%的选择县级医疗机构，13.4%的选择市级医疗机构，6.8%选择自治区(省)级医疗机构。对于就医方式的偏好，20.8%的居民偏好以中医为主，30.9%的居民偏好以西医为主，19.5%的居民偏好以藏医为主，26.1%的居民无特殊偏好。

将居民医疗方式与就医行为偏好与影响因素进行交叉分析结果表明(见表3)，居民偏好何种就医方式主要受医疗方式的效果和便捷程度影响。目前西藏居民就医主要还是偏向西医，因为西医见效快且使用方便，且很多行政村都没有专业的中医和藏医，特别是中医。此外，当前还存在部分老年人罹患疾病的时候不去就医而通过民俗治疗来缓解病痛的情况，具体又可以分为两种，第一种是通过抽签来决定是否需要去医疗机构就医；第二种是不去就医，而是通过祈祷等方式来缓解疾病。大部分年轻人罹患疾病都会主动就医，认为因不主动就医而延误病情或影响自身赚钱能力，得不偿失。

表3:西藏居民医疗方式、就医行为偏好与影响因素交叉分析

四、西藏居民健康状况及其影响因素实证分析

(一)变量设定

1.构造因变量。本文将因变量设定为“居民健康自评状况”，通过问卷中居民健康自评分数来测量居民健康状况。居民健康自评分数为0—10分，将0、1、2分定义为健康状况“非常差”，将3、4分定义为健康状况“差”，将5、6分定义为健康状况“一般”，将7、8分定义为健康状况“好”，将9、10分定义为健康状况“非常好”，五个等级分别赋值为1—5分。统计结果显示，2%的居民认为自己健康状况“非常差”，16.9%的居民认为自己健康状况“差”，46.6%的居民认为自己健康状况“一般”，29%的居民认为自己健康状况“好”,5.5%的居民认为自己健康状况“非常好”。

2.构造自变量。本文选取居民的基本信息作为客观层面的自变量，包括性别、年龄、户口、经常居住地、家庭规模、文化程度、职业、婚姻状况、家庭收入、家庭支出、家庭生活支出、家庭医疗保健支出。选择健康行为(吸烟、饮酒、吃生食、参加体育锻炼、主动获取保健知识、主动体检)以及两周患病情况作为主观层面的自变量。基本变量赋值如表4所示，所有变量的基本统计结果如表5所示。

表4：变量赋值

表5：变量的基本统计结果(N=307)

(二)实证分析

本文居民健康状况为因变量，从主客观两个层面构造自变量，建立西藏居民健康状况影响因素回归模型，模型解释程度为0.199，与其他学者相关研究建模效果大致相同。如表6所示，研究构造了3个模型，模型Ⅰ反映了客观因素对西藏居民健康状况的影响，模型Ⅱ反映了主观因素对西藏居民健康状况的影响，模型Ⅲ是综合了主客观因素的完全影响模型。

表6：西藏居民健康状况影响因素线性回归方程

注：***代表p≤0.01的显著性水平，**代表p≤0.05的显著性水平，*代表p≤0.1的显著性水平

1.客观因素对居民健康状况的影响

在控制了主观因素影响的前提下，模型Ⅰ显示，居民的年龄、性别、文化程度、在医疗保健方面的支出对居民健康状况有显著影响，且都通过了0.05水平的显著性检验；经常居住地对居民健康状况有显著影响，通过了0.10水平的显著性检验。

首先，性别系数说明男性的自评健康状况比女性要好，这与现有的多数研究结论互相验证。结合西藏的具体情况，西藏的男性更多强调或在意孔武有力的外在形象，可能会导致其对自身健康状况不会特别关注，不在意小的病痛，能够做出更好的健康自评；而西藏的女性，既要参与社会工作/农牧业劳作，还要承担全部或大部分家务劳动，更加的辛苦，呈现出低于男性的健康自评。

其次，年龄系数在0.05的显著水平上显著为负，说明年龄越大，自评身体状况越差。这与理论分析和研究的预期也是吻合的，且符合人作为生物体的自然生长逻辑。

再次，文化程度系数在0.05的显著水平上显著为正，说明居民文化程度越高，其健康自评状况越好。文化程度一定程度上反应了居民对于健康重要性的认知，随着文化程度的提高，居民对健康的重要性的认识更加明确，保健意识更强，会更加注重预防保健和疾病的及早治疗，因此表现出更高的健康自评。

第四，医疗保健支出系数在0.05的显著水平上显著为负，说明医疗保健支出更高的人反而健康自评状况较差。这一方面是因为问卷设计存在一定局限，医疗保健支出具体又包括医疗支出和保健支出两个方面，医疗支出较多的人，自然而然健康状况差；另一方面，日常预防保健支出更高的人一般经济能力和健康教育水平也相对更高，对于健康状态的评价会更严格，因此造成高医疗保健支出的人健康自评状况反而更差。

第五，经常居住地系数在0.10的显著水平上显著为负，说明相较于居住在农牧区的人，居住在非农牧区的人健康自评水平更低。这一方面是因为居住在非农牧区的居民获取健康知识更加便利，久而久之健康意识更加强烈，对自身健康状况关注程度更高；另一方面，医疗服务获取的便捷性使得其参与健康体检、疾病检查的机会更多、概率更大，对自身的健康状况有更充分的了解和掌握。

2.主观因素对居民健康状况的影响

在控制客观因素影响的前提下，模型Ⅱ显示，居民的两周患病情况对居民健康状况有显著影响，并呈负相关，且通过了0.05水平的显著性检验；饮酒对居民健康状况有显著影响，并呈正相关，通过了0.10水平的显著性检验。

调查两周患病率属于居民自报疾病率，健康教育水平高的居民往往自报疾病率较高，影响其健康自评状况，因此，两周患病情况对于居民健康状况具有负效应。值得注意的是，除了饮酒以外，居民的健康行为(吸烟、吃生食、参加体育锻炼、主动获取保健知识、主动体检)对居民健康状况没有显著影响。这一方面可能源自于样本数据的局限性，另一方面可能源自于居民传统民俗文化的影响，大多数人认为吸烟、吃生食等行为都属于正常的生活习惯，因此在健康自评状况中差异不大。在这样民俗文化的基础上，饮酒被视作对健康的有利促进因素，在一定程度提高了居民的健康自评水平。

3.客观因素较主观因素，对居民健康影响效应更大

模型Ⅲ将主客观影响因素置于同一框架下，从模型Ⅲ调整后的R平方来看，主客观要素一共解释因变量19.9%的方差。整体来看，3个模型的主观、客观因素的影响效应有所不同，相较于主观影响因素，客观影响因素对居民健康影响更大。反映主观因素影响力的模型Ⅱ解释了因变量10.4%的方差，而反映客观因素影响力的模型Ⅰ则解释了因变量14.7%的方差。

五、结论与建议

本文采用2016年7月对西藏拉萨等六地市居民的调查数据，通过自评健康水平的方式测量了西藏居民的健康状况，并对西藏居民健康状况的影响因素进行了系统分析。结果显示：居民的性别、年龄、文化程度、在医疗保健方面的支出对居民健康状况具有显著影响；居民的两周患病情况也对居民健康状况有显著影响。依据本文现有结论，为提升西藏居民健康水平，顺利推进健康西藏战略，提出如下几点建议。

(一)完善老龄人群健康政策，提高西藏整体健康水平

本文分析结果表明，居民年龄对居民健康状况具有显著负效应。一个基本规律是，年龄越大，健康状况越差，在医疗保健方面的支出相应也就越多。为应对西藏因人口预期寿命提高、老龄化程度加剧，给居民整体健康水平带来的持续挑战，本文建议西藏可从以下几方面着手。首先，政府加强资金引导、扶持，不断加大对养老服务体系，如基础设施建设、日常运营补贴等方面的投入力度；其次，政府卫生健康行政部门应逐渐引导乡镇社区级公立医疗机构的未充分利用医疗资源进入西藏当前刚刚兴起的老年护理和居家服务市场，在解决自身生存发展的同时满足日益兴盛的老年护理与居家养老服务需求，提升老年人群的整体健康水平；再次，在有条件的前提下，对区域内的“高龄老人”“独居老人”等特殊老龄群体给予特别关注，给予普惠制的“专项资金”补助，实行高于一般低保线水平的特殊救助型保障政策。

(二)依托民俗文化，普及“大健康”理念，提高西藏居民健康意识

WHO公布的影响健康的因素中，自我保健的贡献率达60%。本文分析结果表明，文化程度对居民健康状况具有正效应，居民文化程度越高，其健康自评状况越好。这可能与教育程度越高，越重视健康资本[13]，自我保健意识越强有关。调研中发现，受民俗影响，一些传统的生活习惯，诸如吃生食、大量高频饮酒等，在西藏民众特别是农牧区部分群众生活中仍一定程度上存在，而从现代科学角度来看，这些习惯长期以往会对身体健康产生一定的不良影响。因此，政府可通过多种渠道进行健康知识的普及和教育，特别是要加强对文化程度较低人群的健康教育，引导其树立对健康的科学认知、身体力行健康生活方式，从而在更大范围内普及大健康理念，提升西藏居民的健康意识，降低患病风险。同时从西藏民俗文化特殊性角度出发，在健康宣传中融入中、西、藏医融合发展的理念[14]，最终实现西藏居民医疗理念从“有病要治、治病要早”的治疗理念到“无病防病、无疾而终”的健康理念的转变，最终提高居民健康意识。

(三)善用民俗文化，引导西藏居民树立积极乐观的心态，促进健康水平的提升

引导居民调整心态，以积极的心理暗示促进健康。本文分析结果表明，健康的主观自评结果与客观测量结果具有较高的一致性，这说明积极的心理暗示是促进健康的一个重要影响因素，这与梁勇等[9]50—53的研究结果是一致的。西藏民俗文化蕴含着乐天的精神，西藏的老百姓更多的时间是快乐的、豪放的，这也是这片广袤高原上人们生存、延续的精神支柱。贫瘠的土地、严酷的气候、艰苦的物质条件反而促成了西藏人民能歌善舞，形成幽默风趣、豁达欢悦的性格，从丰富的民间歌谣、神话、故事中以及随时随地都能看到、听到的舞蹈、音乐中很容易发现这一点。因此，在构建西藏健康保障体系的过程中，应充分利用民俗文化中这一积极因素，引导西藏居民在疾病、健康问题上积极面对，通过不断的心理暗示，促进西藏居民健康水平不断提升。

(四)优化医疗资源配置，对居民就医行为合理引导，实现“健康西藏”

本文分析结果显示，医疗保健支出较高的人反而健康状况较差，此现象或源于卫生领域资源配置不合理，长期以来重医疗、轻预防。这不仅导致居民大病重病频繁、整体健康水平下降，而且造成居民医疗保健支出持续增加。降低居民医疗保健费用支出，提高居民健康水平，首先，需要整合西藏现有医疗资源，明确各级、各类医疗机构的功能定位，从而实现中、西、藏医的融合发展；其次，在此基础上建立起预防、治疗、康复三位一体的覆盖全生命周期的公共卫生服务体系，推动西藏基层公共卫生服务可持续发展，科学地加大预防力度，降低居民大病重病患病率，进一步提高居民的整体健康水平。此外，完善的公共卫生服务体系还可以提高居民对医疗卫生服务的获得感，最终实现“健康西藏”建设目标。