清代卫生防疫机制的引建

李孜沫 陈丹阳

清代是中国由封建社会转向近代社会的大变革时期，也是中国历史上疫灾流行高潮到来的阶段，清政府针对频繁的疫灾而采取的卫生防疫举措兼具传统性与现代性。由于中国古代缺乏真正意义上的卫生防疫制度，现代卫生在引入之初即带有帝国主义色彩。清代卫生防疫机制的引建过程经历由西方到中方，由地方到中央的反向路径；由于疫灾频繁，卫生防疫由个人之举上升为国家制度。遗憾的是，清代既是现代公共卫生的开端，也是封建帝国的尾声。清政府与社会各界的种种努力仍难挡晚清时期的汹汹大疫。

清代（1644—1911）是中国历史上的疫灾多发期，尤其是清代晚期迎来了中国历史上疫灾流行的高潮。［1］当此时期，面对一浪高过一浪的肆虐疫情，晚清政府与社会所做出的种种努力似乎微不足道，甚至完全被淹没在晚清事关民族危亡的浪潮中。但近年来，在关于清代卫生防疫事业“进步”与“落后”的反思［2］、传染病隔离举措的传统路径［3］、近代卫生检疫机制的引建［4］、卫生防疫主权之争［5］、公共卫生意识的提升［6］［7］等方面，出现了一些可贵的“异声”。为此，本文拟从“传统性”与“现代性”两个维度，勾勒出清代特别是清末卫生防疫机制的引建及播迁过程，以便学界及大众进一步认识清代卫生防疫的作为及其成效。

一、先声：公共卫生的缺失与现代卫生防疫的引入

公共卫生是20世纪以来最重要的医学概念之一，其定义处于发展变化中，不同时代具有不同的阐述。公共卫生内涵广泛，本文仅撷取中央防疫制度的缺失、地方医政体系的崩溃、民间卫生意识的淡漠等三个方面，概述晚清以来公共卫生缺失情景及其对疫灾流行的影响。

中国古代缺乏真正意义上的防疫制度。政府将应对疫灾视为荒政的一部分，一般以设立施医局、施医送药为主，仅是临时、临事的偶然之举，而受到救助的范围往往仅限于首善之区的京师畿辅一带。如同治六年（1867），“太医院拟方发药散给五城”［8］。至于中央常设的太医院等更完全是服务于皇室的“私人机构”，于社会防疫几无裨益。清代是中国古代荒政事业发展的顶峰，荒政的施行深受清代财政水平的影响。清代前、中期，政府凭借强盛国力开展形式多样、堪称“盛清模式”的救助措施，加之疫灾流行不多，凭借荒政尚属应疫有余。清代后期，财政拮据，救灾已有“厚此薄彼”的分别，政府救灾力度不同，社会响应方式也有所转变，从而产生不同的社会后果。国家只得倚靠以赈捐、义赈、义演等民间慈善救助为主的救灾措施。此前行之有效的政策措施，形同虚设，如常平仓“已成民间之累”。更为严重的是，疫灾频频，国家应对无力，这体现了国家防疫制度缺失所带来的巨大灾害冲击。随着中国封建社会传统荒政的失灵，更加凸显疫灾流行的酷烈，迫切需要找寻解决之道。

古代中国自有一套官方医政体系，从唐时创建州医政到宋以降创建县医政，基层社会的医政体系得到建立。清代，自唐宋以来形成的地方医政体系——医学署、惠民药局，渐次荒废，官方医政体系崩溃。［9］在清代，中国既缺乏体系完善的专门防疫机构，也缺少训练有素的专业防疫群体。首先，地方医政体系崩溃冲击了救疫救荒等地方公共事业。疫灾不同于其他自然灾害的不可抗拒特征，人们可以对疫灾进行预防、治疗，但由于地方医政体系崩溃，医政机构形同虚设、医政人员尸位素餐，可防之病蔓延，可治之病肆虐。其次，地方医政体系崩溃造成官方对医生队伍缺乏管理。明清时期政府几乎完全从医疗保健中撤离，使得执业医生的准入机制缺失，庸医泛滥［9］。他们“不知医经，徒持医方；不知表里本末，不辨寒热虚实；不知变通，泥古不化；鲁莽试药，任意措置”［10］(P112-113)。庸医之祸不仅在于无力应对疫灾流行，更在于延误甚至加重疫灾的危害。清代种痘以防天花是较为通行和成熟的技术，却因庸医误诊而出事者不少，如“（芜湖）冬至以后时疫流行，童稚多患天花，庸医误投热药，所伤不知凡几”［11］。

而在民间，民众卫生意识淡漠伴随疫病流行肆虐。清末，民众公共卫生意识匮乏。一方面民众不卫生的生活方式，诱发疫灾流行，如居室卫生：“（营口），迩来时疫盛行，死亡相继……某姓家有人传染是症，因之殒命，医生察得房屋不洁所致。”［12］另一方面，民众因惧疫而迁避他处，导致疫灾蔓延，如东北地区“满洲避疫之人纷纷南下，多所接触，致疫症蔓延无已”［13］。由于科学落后，而又应疫无方，民间迷信行为大行其道。清末民间广泛存在以“迎神赛会”、“年中度岁”等为代表的迷信行为，不仅无益于防疫，甚至适得其反，反而加速和加重了疫情的传播与危害。因为，迷信行为引发百姓集聚一处，加速疫症蔓延，时论称“非以防疫，实以致疫”［14］。此外，迷信行为蒙蔽百姓不事医药，以致延误疫情，如“苏人信神佞鬼，类皆愚夫、愚妇，故乡间之信奉师巫者尤多，每有疾病，不事医药，专延师巫，妄断吉凶”［15］。

中国现代意义上的公共卫生始自西方，是帝国主义带来的产物，在引入之初即带有西方殖民色彩。虽然中国自有现代卫生意识的萌芽，在清初与西医已有接触，康熙时西洋医学已与中国统治阶层接触，而且西医、西药在清朝的流传，较之明末有很大发展，这给中国带来现代医学的一丝曙光，然而其真正登场则已是迟至晚清的事了。可以说，清代在国家卫生防疫层面的作为基本都发生在这一时期（表1）。

其一，疫灾的冲击与租界的示范。疫灾的冲击是现代卫生引入最强劲的动力，租界的示范效应则为华界卫生变革带来机遇。清末传统医学认知已无力应对频繁的大疫，现代卫生开始进入国人视野。某种程度上可以说，晚清公共卫生制度建设的每一次进步，都伴随着疫灾流行的巨大冲击，也正是一次次疫灾流行改变了现代卫生引入的速率。租界是近代中国向西方学习的窗口，以“清洁、消毒、检疫、隔离”四项为端的卫生防疫举措几乎都首先在租界推行，继而为华界效仿施行。以检疫为例，包括海港检疫、疫区检疫：前者始于同治十二年，由西人主持的海关当局在上海、厦门首先展开，后推广至其他通商口岸，至清末，大多数重要的沿海或沿江通商口岸，均创设了相应的检疫设施和规章，如汕头（1883）、宁波（1894）、天津（1899）、汉口（1902）、秦皇岛（1909）、广州（1911）［16］；19世纪60—70年代后者已在上海租界局部展开，19世纪末，在租界已有普遍推行。

其二，机构的创建与规章的颁行。卫生机构在部分地方率先建立起来。与西方由中央到地方自上而下的一般路径不同，中国近代卫生机构的发展经历了由地方到中央的自下而上的反向路径。中国近代卫生制度的起步从城市清洁开始，因为“卫生之道，清洁为先”［20］，“避疫之法，自以清洁为第一要事”［21］，清洁被视为“卫生第一要务”，最利防疫。以清洁为要的地方卫生机构逐步建立，在近代中国卫生行政机构引建过程中有三大标志性机构：第一个是上海清洁局，是仿行租界的产物。上海租界是西方文明的示范窗口，对上海华界的影响十分显著。19世纪60年代，上海租界已任命专职卫生管理人员，设立专司垃圾清运和粪便清理的“粪秽股”。至迟19世纪80年代，上海华界也设立了专司垃圾清运的“垃圾局”或“清洁局”［22］。卫生清洁问题，是清代城市中普遍存在的现象，上海而外，杭州、厦门等地同样仿行清洁之策。第二个是湖南保卫局，是借鉴日本的产物。最早将清洁机制纳入制度规定的是湖南长沙。光绪二十四年，黄遵宪在陈宝箴支持下，借鉴日本警察制度，在湖南创设保卫局［22］，草拟《湖南保卫局章程》44条，规定“道路污秽，沟渠淤塞，应告局中，饬司事者照章办理；凡卖饮食物，质已腐败或系伪造者，应行禁止”，但年末即为裁撤。第三个是天津卫生局，是承继西方的产物。光绪二十六年八国联军攻陷天津后，鉴于战后卫生状况恶化，设立专司卫生防疫的卫生局。光绪二十八年，袁世凯接管八国联军攻占天津后设立的临时政府委员会——“都统衙门”，应西方要求保留卫生局，制定《天津卫生局现行章程》，以“保卫民生为宗旨”，开展事务包括“清洁道路、养育穷黎、施治病症、防检疫疠”。天津卫生局是近代中国第一个城市卫生机构，拉开了近代地方施行卫生行政的序幕［22］。可见，近代中国卫生行政机构在建立之初已带有强烈的西方印记。

二、践行：个体之举的表征与国家制度的构建

与西方自上而下的卫生行政制度构建过程不同，清末中国经历了“从西方到中国，由地方到中央”的自下而上的反向路径。在疫灾冲击、租界示范等影响下，以“清末新政”为契机，地方行为上升到国家政策。国家层面的公共卫生举措渐次开展，包括卫生行政机构的设立、卫生法令规章的颁布、卫生社团组织的成立等。

（一）个体之举的表征

公共卫生引入之初，多受开明人士的鼓吹。社会精英作为有识之士，他们中的一部分曾亲身前往西方国家考察，或留意租界内的卫生状况。中西方之间、华界与租界之间明显的卫生差异不仅带来巨大的视觉落差，“华界较之租界，则一秽一洁，已有上下床之别”［23］。外人每以“不卫生”、“东亚病夫”等蔑称国人也带来心理上的巨大冲击，社会精英虽以此为侮辱，但对国人不卫生的实际也深为忧虑：“中华之人易生疾病，较他国尤甚，且易于传染，缠绵不休”［24］；“上海人多地狭，易集污垢，且华人素不讲求卫生，并无预防之智识，恐为患较各国之流行尤剧”［25］。他们以“强国强种”为己任，不遗余力地宣传公共卫生知识，以期唤醒民瘼。如“戊戌六君子”之一的康广仁，在澳门主持《知新报》，辟专栏介绍西洋医学：“欲治天下，必自治国始；欲治国，必自强民始；欲强民，必自强体始；强体之法，西人医学大昌，近且骎骎乎进于道矣。”［26］

一些大城市也零星出现卫生机构，但由于缺乏制度性约束，往往虚应故事、形同虚设，并未真正实现设立的初衷。上海“沪城坑厕，有设于要道而坑主又不肯雇人收拾，以致污秽不堪，行人每掩鼻而过，而善堂董事及垃圾局员，亦未有过而问者”［27］；杭州“于上中下三城设立清道局三处，举办以来已及一年，大街之上固属清洁，而小巷之中堆积如故”［28］。

不仅缺乏制度性约束，地方卫生机构的设立亦多半是地方大员的个人之举，往往因人而异、人走政息。许多机构、机制、规章因人而兴，又因人而废。如光绪二十四年六月，黄遵宪在陈宝箴支持下创设湖南保卫局，随着“戊戌变法”失败、陈宝箴被革职，九月，保卫局便更名为保甲局，同年末，在慈禧太后的直接过问下即遭裁撤［22］，前后维持不过半年光景。再如天津卫生局，在宣统二年亦因“事权、经费”等一再出现裁撤之议，只不过因为突如其来的宣统鼠疫的重大疫情而搁置。［17］如果说湖南保卫局、天津卫生局的置废还有不可掌控的政治缘由，那么苏州锡类善堂的形同虚设则充分显示出因人而异的特征：“苏垣锡类善堂经费颇裕，本系掩埋暴露棺木之需，从前尤绅先甲办理时，极为注意，力加整顿，随派司事，遇有暴露棺木，即行掩埋，兹经某绅接办后，堂务日益废弛，现在草桥、言桥，均有暴露棺木，臭气熏蒸，各处亦数见不鲜，目下疫气未净，该堂置若罔闻，几同虚设云。”［29］

（二）国家制度的构建

有了天津卫生局施行地方卫生行政的肇端，光绪三十一年清廷成立中央卫生行政机构——卫生科，隶属于巡警部下辖的警保司，主管考核医学学堂之设置，医生之考验给凭，并清道、检疫计划及审定一切卫生保健章程。光绪三十二年，巡警部改称民政部，卫生科升级为卫生司，掌核办理防疫卫生、检查医药、设置病院各事，下设保健科、检疫科、方术科。卫生科（司）的设立，标志着全国范围内制度性卫生行政的起步，卫生行政上升为“国家行为”。具体过程如图1所示。

当然，有了朝廷的示范，地方便效而仿之。时人清晰地认识到“我国卫生机关之缺乏”［30］和“卫生行政之亟宜扩张”［31］的问题，因此一再出现卫生行政推广之议。如在浙江“卫生警察关系紧要，现就局内设立卫生一科，为卫生上之行政机关，配置清道处、施医院，分治其事，计共享巡官、医员、清书、巡警、夫役等一百四十八员，各月支经费洋银八百八十六元有零，并拟定简明办法章程，实行清洁街道、诊视贫民，暨注意检查食物水料、防疫种痘，一切保全公共之健康事件”［32］。不过，卫生行政的真正推广则还是在“宣统鼠疫”期间。

就在国家卫生行政机构设立不久，东北鼠疫疫信传来，为卫生行政的全国推广提供了契机。嗣后，在中央，清政府组织了中国第一次真正意义上的国际会议——奉天万国鼠疫研究会，该会于宣统三年4月3日至4月28日在奉天（今沈阳）召开，共有来自12个国家的34位正式代表参加，其间共举行大会24次，形成决议45项，确定了许多国际通行的防疫准则，为此后的国际防疫合作奠定了基础。［19］另外，清政府颁行中国第一部全国性卫生防疫法规——《民政部拟定防疫章程》，该章程包括6章18条，要求各省“嗣后遇有防疫事件，即行一体遵照，其各种规则，应由各该省督抚体察地方情形，临时斟酌办理”［19］。至此，国家层面的公共卫生体系初具雏形。

在地方，经过清末东北大鼠疫的“洗礼”，许多地方“已设有卫生会，施舍药品，清理沟渠，均各定有章程，禀经立案，嗣后风气益开，文明日进，于民政卫生前途不无裨益”［33］。例如防疫机构，仅在吉林一省，除设立吉林防疫总局外，在全省31个县（州、厅）设立地方防疫局［19］，普及率超过八成。再如防疫规章，既有《火车防疫章程》《国际海港的检疫办法》等专门性行业规章，也有《检疫规则》《检疫章程》等综合性防疫法规；既有《为疫捐躯者之报酬》《严防时疫奖励捕鼠》等防疫奖惩机制，又有《出示防疫》《防疫会四言告示照录》等防疫公共告示。［19］除了这些，还有诸多具体而微的措施，例如为推行种痘防疫，普遍免费施种，为施种提供一定便利。部分地区相当积极，如福州开局种核“犹恐到局就种，或有未便之处，准其延请出门施种”，对“近者给夫轿价二百四十文，远在十里以内者，给夫轿价三百二十文”。这样的补贴之举，自然能够起到一定促进作用。

除了官方，在民间也有一些卫生社团相继组建，为清代卫生防疫事业做出了贡献。如中国红十字会之始——上海万国红十字会，该会以“医治战地因战被伤之战国及局外兵民，救护战地之无关战事因战被难人民”［34］为己任，竭力救护被战、被灾、被疫的军士、百姓。

三、遗憾：公共卫生的开端与封建帝国的尾声

鸦片战争以后，以欧美、日本等为代表的“先进西学”如潮水般涌来，冲击了旧时代所固有的“传统”，清朝开明知识分子开始“睁眼看世界”。当此时期，以“实业救国”、“教育救国”等思潮为代表的“西学东渐”大潮澎湃。其中，“医学救国”也是在此时兴起的一支不可忽视的重要力量［7］，标榜“科学、进步”的近代公共卫生体制随之裹挟而来。

近代中国卫生防疫事业的肇端即使从鸦片战争爆发算起（实际滞后于此），至清王朝覆灭也仅70年光景，这对于波谲云诡的19世纪下半叶至20世纪初而言，实在是不短的时间，但在维持了几千年封建统治的中国，仍不过是短暂一瞬。清政府近代公共卫生事业的作为，大都是鸦片战争以后的事，而更多的则是清末十余年中发生的事。当此清王朝即将覆灭的前夕，加之外国列强的虎视眈眈，近代卫生防疫事业发展问题重重。

第一，各界参与，犹属地域有别、群体不一。在古代中国，救灾救荒本不是单一力量独立进行的事业，而是国家、地方、民间力量的共同参与，近代西方势力也加入其中，但特殊群体不配合的情况时有发生。“宣统鼠疫”期间，“国民军不受检疫，检疫员亦无可如何”；“北京防疫，有受检者，有不受检者，此皆视其门第之高下定，阶之大小以为衡”［35］；“不论中外均须滞留五日，殊于外人交往不便，请饬该局嗣后遇有外国人行过该处通融办理”［36］。可见，国民军、官员、西人等特权阶层并不十分配合防疫、检疫。

第二，规制虽定，但多形同虚设、一纸具文。晚清政府虽做出种种努力，但推行状况存在明显差异性。许多制度颁行后，未能得到全面贯彻，成为一纸具文，甚至同一地区，实施效果也有好有坏，上述各地清洁局未能全面改善当地卫生环境即为例证。这既与政府机构管理方式、执行力度有关，也自有民间习俗相沿成风，移风易俗殊为不易的原因。在垃圾清运、街道清洁方面，当局玩忽懈怠、百姓置若罔闻时有发生。如在厦门“曾经将以上各事（按：指街道清洁）示禁，先数日民颇遵行，在后便视为具文，依然如旧”［37］。

第三，机构粗创，仍为临时之设、临事之举。清政府公共卫生制度的引建都是晚近的事，甚至是清末十年才有的举动，卫生防疫主要是面对疫灾的“应激”行为，防疫政策的制定无疑具有滞后性，同时又具有临时性，导致对疫情的控制与防范的力度大打折扣。“宣统鼠疫”期间，北京为防范疫灾，应急设立防疫局，并将协和医学院附属医院改作时疫医院。疫情得到控制后，又被立即裁撤，一直没有常设的疫病防治机构［6］。对于这一问题，时人已有清楚认识：“我国各地方素无此项防疫医院，不能预筹防范，以致南北蔓延，一发而不可收拾，虽临时赶设防疫公所，筹办防疫事宜，然数十万生灵业已再生无术。”［38］

无可否认，清末基于卫生防疫的种种作为，未能对频频大疫的流行有所改观，这是不争的事实。但历史具有承继性，清王朝虽然就此终结，许多肇始于清末的卫生防疫举措却并未完全湮废，或者说延续至民国时期的卫生防疫举措有其历史渊源。如辛亥革命后，北洋政府即在内务部下设卫生司，其下设四科并附卫生试验所和卫生陈列所两个直辖机关。此后中央卫生行政机构虽屡有变动，但始终流变有序。

总之，虽然清代卫生防疫机制有种种不足，但事物总有其两面，在看到其不足时，还要看到其可取之处。在晚清动荡的社会环境中，政府、民间对于公共卫生事业的努力、国家防疫检疫主权的抗争，同样是不争的事实，其功绩不容抹杀。晚清公共卫生的引入是在国家动荡的背景下登场的，无论动机如何（外交压力、政治需要、防疫手段），其起步之艰难、发展之曲折都是显见的，是中国近代公共卫生事业难能可贵的肇始。历史的车轮滚滚，一切盖棺论定。笔者无意于“企图为历史翻案”，同样无意于“一味于贬低历史”，只是试图通过对清代，尤其是清末卫生防疫机制的流变与播迁的讨论，以“传统性”与“现代性”的视角揭开疫灾应对的历史面纱。