分级抗阻训练对伴糖尿病的脑卒中患者运动功能及步态的影响

李岩　董燕飞　傅建明　顾旭东　李辉　劳方金　史岩　吴彩虹

[摘要] 目的 探討分级抗阻训练对伴糖尿病的脑卒中患者的肢体运动能力及对其步态的影响。 方法 选取符合纳入标准的患者采用随机分配原则，分为观察组和对照组，每组25例，两组均给予常规康复治疗，观察组在常规康复治疗的基础上加用分级抗阻训练，根据患者的情况进行选择，逐级增加阻力，每次30 min，1次/d，每周5 d，分别于治疗前及治疗8周后采用简化Fug1-Meyer运动功能量表（FMA）评定下肢运动功能、功能性步行分级（FAC）及10 m最快步行速度（MWS）评定步行能力;采用Biodex-Gait-Trainer-2步态分析系统评定患者的下肢负重时间百分比、两侧的平均步长、3 min的步行长度等评价患者的步态;采用餐后2 h血糖（PBG）、空腹血糖（FBG）以及糖化血红蛋白（HbA1c）等血糖指数评定患者的血糖水平，分析治疗前后的血糖水平。 结果 治疗前两组患者的FMA、FAC、MWS、双侧平均步长、双侧负重时间百分比、3 min步行距离、血糖指数等比较无统计学差异（P>0.05），治疗8周后，两组FAC、FMA、10 m最快步行速度及两下肢负重时间比、两侧平均步长、3 min步行距离及PBG、FBG、HbA1c等指标均优于治疗前，具有统计学差异（P<0.05），且观察组运动功能评定及PBG优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。 结论 分级抗阻训练可以改善伴有糖尿病的脑卒中患者的运动功能及步态，并一定程度上降低血糖水平。

[关键词] 抗阻训练;脑卒中;糖尿病;运动功能;步态

[中图分类号] R587.1;R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0081-05

[Abstract] Objective To explore the effect of graded resistance training on motor function and gait in stroke patients with diabetes. Methods 50 stroke patients with diabetes were selected and randomly divided into the treatment group and the control group， each with 25 cases. Patients in both group were given routine therapy， while patients in the treatment group were additionally given graded resistance training. The resistance was gradedly increased based on the status of patients. Patients were trained 30 min per time， once a day， and 5 days per week. Simplified Fug1-Meyer Scale（FMA） was used to evaluated the motor function of legs， functional ambulation category（FAC）， and 10m maximum walking speed（MWS） before treatment and 8 weeks after treatment. The Biodex-Gait-Trainer-2 gait analysis system was used to evaluate the lower limb weight-bearing time percentage， the average step size on both sides， and the 3-minute walking length to evaluate the patients' gait. Blood glucose levels were assessed using postprandial 2-hour blood glucose（PBG）， fasting blood glucose（FBG）， and glycated hemoglobin（HbA1c）to analyze blood glucose levels before and after treatment. Results There were no significant differences in FMA， FAC， MWS， bilateral mean step length， bilateral weight-bearing time percentage， 3-min walking distance， PBG， FBG， HbAlc and other glycemic index between the two groups before treatment（P>0.05）. After 8 weeks of treatment， FAC， FMA， 10 m maximum walking speed and percentage of weight of two lower limbs， average step size on both sides， 3 minutes walking length and PBG， FBG， HbA1c and other indicators in both groups were better than those before treatment， the differences were significant（P<0.05）， and the evaluation of motor function and PBG in the treatment group were better than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Graded resistance training can improve the motor function and gait in stroke patients with diabetes， and can reduce the level of blood glucose.

[Key words] Resistance training;Stroke;Diabetes;Motor function;Gait

脑卒中是导致人类致残致死最高的疾病之一，约80%的脑卒中患者存在运动障碍[1]，严重影响了患者的日常生活活动能力和生活质量，对患者的心理产生了不良的影响[2]。糖尿病与脑卒中复发相关性较高，约15%～25%的脑卒中患者同时患有糖尿病，有研究显示，伴有糖尿病的脑卒中患者的再发率和死亡率均高于非糖尿病患者[3，4]，因此需要对其进行干预。有研究显示，抗阻训练可以改善糖尿病患者的血糖水平[2，5]，对伴有糖尿病的脑卒中患者进行抗阻训练的研究尚少，且各种研究结论不统一[6，7]，因此应对其予以关注， 探索一种能降低患者血糖水平又能改善患者运动功能的方法，本研究旨在探讨分级抗阻训练对伴有糖尿病的脑卒中患者运动功能及步态的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2017年6月在我院住院的诊断明确的患者，所选患者均符合脑卒中的诊断标准[8]同时符合WHO1999年制定的糖尿病诊断标准[9]。纳入标准：a.病情稳定的确诊为脑卒中合并糖尿病的患者;b.生命体征稳定，意识清楚，能配合研究;c.改良Ashworth肌张力评定2级以下。排除标准：a.存在运动治疗的禁忌症;b. 曾患有脑损伤;c.存在失语、严重认知障碍不能配合者。

本研究经本院医学伦理委员会讨论通过，并在患者实施治疗前与患者及家属沟通，得到患者及其家属充分理解，并签署知情同意书。将符合纳入和排除标准的50例患者纳入本研究，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组25例。两组患者年龄、性别、偏瘫情况、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均接受常规药物治疗及康复治疗，康复治疗主要包括神经发育学技术，运动再学习、平衡功能训练，作业疗法，物理因子治疗[10]等。

观察组基于常规治疗基础上增加分级抗阻训练。患者接受四肢联动（Nustep T4，美国）[11]进行治疗。治疗时患者采取坐位，并在保护下进行上肢和下肢运动;早期患者患侧活动受限时，患侧手固定于扶手上，患侧足踏在踏板上，由健侧的上肢和下肢主动运动，带着患侧的下肢和上肢被动及助力运动，进行上肢屈曲和伸展，下肢蹬踏，模拟每日步行;当患侧肌力恢复到能主动运动时，让患侧进行主动运动，雙侧配合，当患侧肌力达4级及以上时，根据患者肌肉力量和耐力情况，选择合适阻力; 在锻炼时，要求患者不要倚靠椅背，躯干旋转，加强背部肌肉并恢复躯干的控制。运动过程包括热身，运动和恢复，分三个阶段进行。在预热阶段，调整位于座椅右下侧的手柄，选择最小强度，并锻炼上下肢5～10 min;在运动阶段，运动持续时间和运动强度根据患者的健康状况，身体状况以及训练员显示器上显示的MET，卡路里，频率，功率等来确定。该阶段保持20～30 min。在恢复阶段，保持低强度训练5～10 min，逐渐降低训练强度直至停止。

两组患者运动治疗前后均进行血压和心率监测，在无禁忌证的前提下开始训练，两组患者治疗后均未出现心血管不良状态。常规康复治疗的所有项目均在治疗前向患者及家属解释治疗目标、治疗措施以及治疗的注意事项等，取得患者及家属的配合，治疗时要求患者穿着适合运动的宽松的衣服和合适的鞋子;四肢联动治疗过程中监测患者的心率，训练强度采用心率在（220-年龄）的70%～85%区间，严密观测患者的主观疲劳程度，若有不适，根据患者的情况采取相应措施，降低治疗强度或者停止治疗：同时强化对患者的宣教，注意不要在空腹或者过饱的情况下运动，避免运动中憋气，运动治疗结束后不要马上洗澡等。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前及治疗8周后对两组患者进行行为学及血糖生化评定。行为学指标：简化Fug1-Meyer运动功能量表（Fug1-Meyer Asessment，FMA）[12]对仰卧位、坐位、站位情况进行评定，评价患者下肢运动功能，每项评分分0分、1分、2分三个等级计分，运动总分34分，得分高提示患者下肢功能较好;功能性步行分级（functional ambulation category，FAC）[13]评定患者的步行功能水平，根据是否需要外力帮助，分为0～5级，0级不能步行，5级可以独立步行;10 m最快步行速度（maximum walking speed，MWS）[14]判断患者行走的速度，评价方法为让患者以尽可能快的步行状态从地面标记的10 m距离的起点走到终点，并用秒表记录患者所用时间，以m/min方式描述最快步行速度评定步行能力;Biodex-Gait-Trainer-2步态分析系统[15]，评定患者双侧下肢负重时间比例、双下肢步长、3 min步行距离。血糖生化指标评定：患者餐后2 h的血糖（postprandial blood glucose，PBG）、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemo-globin，HbA1c）等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，一般资料中计数资料采用χ2检验，所得数据中的所有计量资料，均进行正态分布检验后，采用配对t检验或两独立样本t检验，采用均数±标准差（x±s）表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后FAC、FMA、10 m最快步行速度比较

两组患者经治疗后FAC、FMA、10 m最快步行速度均显著改善，且观察组的各项指标均高于对照组，具有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2 两组患者治疗前、后步态评定比较

两组患者经治疗后两下肢负重时间比、两侧平均步长、3 min步行距离均显著改善，且观察组优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者治疗前后血糖水平比较

两组患者治疗后PBG、FBG、HbA1c等血糖指标均有改善，且观察组治疗后的PBG优于对照组，具有统计学差异（P<0.05）。见表4。

3 討论

据报道，有超过30%的缺血性脑卒中是由糖尿病引起的，脑卒中患者中同时合并糖尿病的患者比例较高，有统计显示此比例高达1/3[16]，合并糖尿病的患者发生脑卒中的年龄比不合并糖尿病的患者更年轻[17]，且患者脑血管意外更容易反复发生，而由此造成的后果也会逐渐加重，最终导致高致残率及高死亡率[18]，因此，积极控制血糖，对减少脑卒中的再发具有重要的意义[19]。

本研究中使用肢体关节康复训练装置有效地将坐姿与踏步位置相结合。在模拟的步行运动条件下，患者获得了10项不同强度的渐进式力量训练[20]。康复训练器允许患者的上肢和下肢同时锻炼，并使上肢和下肢的所有肌肉获得主动和被动的训练机会，减少肌肉萎缩的发生率，维持肌肉体积，规范肌肉活动，从而提高患者的运动能力[21]。本研究结果显示，治疗后两组患者的FMA、FAC、最快步行速度和双侧平均步长、双侧负重百分比、步行距离等指标显著改善（P<0.05），观察组的改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），分级抗阻训练可以改善脑卒中患者的步态，这是因为下肢肌肉无力，肌肉活动减少、肌肉协调障碍，造成运动时肢体启动困难，动作的准确性下降，导致脑卒中患者的行走能力下降[22，23]。脑卒中患者的下肢肌力与步行速度高度相关[24]，因此，改善脑卒中患者的下肢肌肉力量十分重要，当患者进行四肢联动训练时，患肢的肌肉训练从健康侧驱动的被动活动转变为主动阻力训练，有利于肌肉力量恢复，同时足底触觉，压力和踝关节的本体感受输入，传递到中枢神经系统，以刺激皮质和反射通路的特定反应，通过内部结构和功能调整和重组脑组织，从而恢复和补偿失去功能的能力[11]，肢体关节训练可以通过不同程度地拉伸卒中患者髋关节、膝关节和踝关节周围的韧带来改善患者的平衡和行走能力[25]。当患者进行运动时，躯干和头部旋转来进行肢体关节的身体稳定性，此时的头部的位置改变可以刺激前庭系统，前庭系统可以通过调整头部来维持身体的平衡，脑卒中患者的前庭训练对平衡功能的改善优于传统的康复训练[11]。当患者在四肢关节上进行躯干的左右旋转运动时，躯干肌肉迅速收缩，并且在训练完成时锻炼患者的躯干肌肉，增强躯干肌群肌肉力量及控制能力可以增强偏瘫患者的平衡功能、改善行走能力[26]。

本研究结果显示，治疗8周后两组 FBG、PBG和 HbA1c均有显着改善（P<0.05），这是因为运动训练可以增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，从而改善血糖水平[27]。观察组 PBG的改善优于对照组（P<0.05），可能是由于本研究中采用中等强度的阻力训练，有研究表明，中等强度训练可以改善2型糖尿病患者的血糖[28]。阻力训练可以显着增加脂联素水平，增加胰岛素敏感性，从而胰岛素抵抗效应改善，葡萄糖的摄取利用更加容易[29，30]。经过治疗后两组患者空腹血糖和糖化血红蛋白改善差异无统计学意义，此结果可能是未对患者的饮食和生活方式进行干预造成的，抗阻训练的研究应同时考虑营养干预的因素[31]，HbA1c中两组之间的差异不显著，可能是由于HbA1c反映并不是血糖的即时水平，而是患者2～3个月内血糖的平均水平[32]，本实验的研究时间不足3个月，可能是观察的时间不够造成的，今后应延长观察时间。

综上所述，分级抗阻训练可以改善伴有糖尿病的脑卒中患者的运动功能，并能改善患者的血糖水平，对伴有糖尿病的脑卒中患者的康复具有一定的借鉴意义，本研究纳入病例数仍较少，在今后的研究中需要做进一步的深入研究。

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（收稿日期：2019-01-02）