科学防治肺结节 远离肺癌不纠结

白春学 陈振光

什么是肺结节？

影像学示直径≤3 厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤立或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。局部病灶直径>3 厘米者则称为肺肿块。

肺结节如何分类？

肺结节可按以下三种方法进行分类：

1.数量分类

单个病灶定为孤立性，孤立性肺结节为边界清楚、密度增高、直径≤3 厘米且周围被含气肺组织包绕的软组织影;2个及以上的病灶定义为多发性，需要与转移性肺肿瘤鉴别诊断。

2.密度分类

实性肺结节，间质血管看不见;亚实性肺结节包括纯磨玻璃样结节和部分实性结节，表现为间质样改变，中间实性，周围是磨玻璃样。

3.病灶大小分类

在2018年版的专家共识提出大小分类：微小结节（直径<5毫米）、小结节（直径5～10毫米）、肺结节（直径 30毫米以下）。这样分类有助于分级诊疗。

对<5毫米微小结节的患者来说，半年甚至一两年之内都没有很大的威胁，可以放心地在基层医院管理。

对5～10毫米的小结节可以在有诊治经验的中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理。

对≥10毫米的肺结节则应该尽早诊治，如果不能确诊，建议多学科会诊。

哪些人群需重点筛查？

鉴于我国吸烟及被动吸烟人群比例高及肺癌发病年轻化的现状，高危人群可定义为年龄≥40岁且有以下因素者：

吸烟≥400年支（或20包年），或曾经吸烟≥400年支（或20包年），戒烟时间<15年。

环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）。

病史：慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者。

既往史：患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。

如何做到早期发现肺结节？

其实这与我们的体检意识有着重要的关系。

過去大多数人是出现了症状才去就诊，即出现了咳嗽、胸痛等症状，才想到去医院就诊，做个胸片或CT。这个时候往往查出来有肺结节，大多是恶性肿瘤，有的甚至到了晚期，连手术的机会都没有了。因此早期进行肺结节的筛查是非常重要的。

目前，胸部CT被公认为显示肺部病变最敏感的影像学检查方法。随着胸部影像学技术的发展，以前X线片或厚层CT难以发现的肺内细小变化通过高分辨率CT都能够清楚地被筛查出来。

所以建议大家要早期发现肺结节，必须要以胸部CT平扫检查作为体检项目之一。

体检发现肺部结节就是肺癌？

“陈教授，我的体检报告说我有肺部结节，这不是肺癌吧？”有这种想法其实就是自己吓自己，都还没确定呢，心态就已经崩盘了！

第一个患者，55岁男性，吸烟多年，体检发现右上肺一个半实性小结节，部分磨玻璃样，中心为小片实性密度。目前也没有观察到有血管穿入的影像，不一定是肺癌，可以继续观察。

第二个患者，44岁女性，不抽烟，家里人也不抽烟，体检发现右下肺实性结节，位于胸膜下，内部密度非常均匀。

我告诉她不要惊慌，这多半是个良性的结节。

她姐姐陪着她一起过来看病，也要求进行胸部CT检查，结果发现姐姐右肺一个纯磨玻璃样结节，有血管穿过，建议最好手术切除。

其实，如果把各种各样的肺结节看作一个大家族，这个家族中大部分成员是“善良”的，也就是良性结节;但也有一部分成员是“坏家伙”，是恶性结节，会发展成肺癌。

国外曾经进行了一项针对肺癌高危人群的研究，结果发现进行CT筛查的26 722人中有6400多人查出肺结节，比例高达24.2%，但最终确诊肺癌的只有649人，仅占肺结节人群10%。

也就是说，查出肺结节，没必要过于担心，大多数的肺结节不会发生癌变，但也不能对其置之不理，应该定期复查。

当胸部CT检查出肺部结节影，有哪些情况要引起重视？

当体检胸部CT发现肺部结节影，有下列情况的要注意可能是早期肺癌的表现：

（1）含实性成分的磨玻璃样结节影。

（2）结节影形态类圆形或分叶状。

（3）增强CT结节影有中度以上增强。

（4）结节影伴有血管集束征（毛刺），结节影伴有胸膜牵拉凹陷征。

（5）结节影内伴有小空泡。

（6）随访中出现体积增大、密度增加或实性成分增多。

什么样的情况下肺结节需要做增强CT？

“不是已经做了CT吗？怎么还要做一个增强CT呢？”熊大叔的家属对医生的建议，很明显不太理解，着急中看得出有一丝懊恼。

熊大叔是在上个月体检的时候做了胸部CT检查，发现了肺内有边缘并不规则的结节影，来到医院后被医生建议做一个增强CT检查。那么为什么有的患者在普通胸部CT检查后还需要多加一个增强CT检查呢？这个问题也是我们工作中经常会被问到的。

所谓增强CT就是把一种含碘的造影剂药物从静脉注入血管内同时进行CT扫描，这样可以发现普通CT扫描所不能发现的病灶，也可对普通CT发现的病灶的血液供应情况加以判定，增加病灶相关的信息量，以便医生对病灶定性分析及明确诊断。

我们平常说肺结节检查都是做CT平扫或者低剂量的CT检查，那什么样的肺结节需要做增强CT呢？

概括来说，对10毫米以上的实性结节或者更大的肺部占位来说，增强CT扫描是具有价值的。

另外，如果我们发现肺结节具有一些怀疑是癌变的特征时，也需要做增强CT。如肺结节出现了毛刺、分叶;或者磨玻璃样结节内出现了实性成分;或者一个半实性肺结节里面实性成分增加了、实性的比例提高了。

这个时候就要怀疑它有癌变的可能性，需要做增强CT，尤其当肺结节出现了血管侵入时，更要高度怀疑是否有癌变的可能，需要做增强CT检查。

什么情况下的肺小结节需要做PET-CT？

PET-CT，根据字面，就是将PET和CT完美结合起来的一种检查方式。

通过前者可以对患者的病灶功能以及代谢进行详细的检查，而后者可以为患者提供病灶的精确解剖定位。

因此，在一次显像之下就可以了解到患者身体各个方位的图像，有着定位准确的特点，可以非常直观、一目了然地了解自身的身体状况，因此可以早期发现疾病，当前主要应用在肿瘤以及心脑疾病的诊断上。

对于肺结节的检查，其实PET-CT对肺小结节的诊断价值有限。PET-CT能显示病灶的葡萄糖代谢水平，一般来说，恶性结节的脱氧葡萄糖摄取量高于非实性成分结节。

纯磨玻璃样小结节不推荐做PET-CT。直径大于10毫米且实性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃样小结节，定性困难者可行PET-CT检查。

PET-CT也很难显示直径10毫米以下的实性肺小结节，而诊断10毫米以上的恶性肺结节的敏感性和特异性分别是96.8%和77.8%。

所以，对结节呈现毛刺征、有血管穿过的，或直径大于10毫米的肺实性结节和直径大于10毫米且实性成分>5毫米的混合型肺磨玻璃样小结节可以做PET-CT进行辅助诊断，同时也可以了解是否有转移。

发现肺结节，到底需不需要吃药？

现在移动互联网很发达了，大家也经常能在网上看到关于肺结节的防治资讯。其中也不乏建议药物治疗的宣传。

当发现肺结节后，肺结节的性质在尚未明确的情况下，并不建议患者盲目用药治疗肺小结节。

门诊遇到的案例中，有些结节在随访过程中可自行消失，而有些结节逐渐增大最终确诊为恶性而需要尽早手术干预。在临床中，只有一种肺结节情况会考虑服药治疗，那就是炎症。

在发现肺结节后，专业的临床医生会根据患者肺结节的可能性质做出相应的处理措施。

如果是急性炎性病变所导致的肺结节，如边缘不清楚的磨玻璃样结节等，建议患者进行实验性的抗感染治疗，包括静脉注射或者口服抗生素，然后定期复查胸部CT观察小结节变化。

一般治疗1个月后复查，会出现下列情况：

（1）如果结节缩小、吸收或者密度变淡，可考虑肺结节为良性病变可能。

（2）如果肺结节逐渐出现毛刺、空泡、棘状突起、分叶、血管进入等现象时，就要注意这个结节是恶性结节或高危结节，要采用进一步的方法来诊断和行手术治疗。

尽早明确结节性質，不建议患者盲目用药，以免耽误病情。

另外，在抗感染治疗中，建议药物治疗时间在两周左右，最长1个月。

其余情况，使用任何药物价值都不大。对市面上所售的一些抑制结节增生的药物，其临床确切疗效有待进一步商榷。

由于人体自然免疫力可能在肿瘤的发生发展中具有重要作用，适当锻炼、规律作息、合理饮食、心理健康等这些提高免疫力的因素可能对肺结节的发生和变化有一定的作用。

医生说是磨玻璃样结节，那还需要观察吗？

磨玻璃样结节，无论是一个或者多个，都需要观察。

临床上医生会根据肺结节的特征，包括结节的位置、结节的大小、结节的边缘、结节的内部密度、结节的钙化情况、结节生长速度等，对其是良性还是恶性（肺癌）进行鉴别诊断。

肺的磨玻璃样结节指的是那些表现出局部淡薄的密度增高影的结节，密度相对均匀，这种“相对”多数是良性，但也并非就没有恶性可能。

一般而言，纯磨玻璃样结节可见于炎症、局灶性纤维化（就是通常说的“瘢痕”）、非典型腺瘤样增生，也可见于早期的或者原位的腺癌。

其中部分纯磨玻璃样结节，若经过一段时间后密度增高，形成半磨玻璃样或混杂磨玻璃样改变，甚至完全实性，则常提示病灶生长比较活跃，需要高度注意癌变可能;如果结节超过15毫米且持续不缩小，密度出现混杂变化，恶性程度就很高了。

所以概括说来，纯磨玻璃样结节也需要观察。

在随访观察的建议上，对小于8毫米的结节，若有肿瘤家族史、吸烟史、二手烟史等高危因素，建议每3个月做一次CT复查或结合肿瘤标志物进行核查。如果没有高危因素，可以每6个月做一次随访复查。

肺结节的大小和增长速度，可以判断良恶性吗？

48岁的梁先生在体检中发现了5毫米左右的肺结节，他非常担心。因为他抽烟28年。

我认真地看了他的片子，告诉他，他的结节虽然是磨砂玻璃样，但是很小，也没有什么特殊的外观，定期检查就可以了，暂时不需要手术。至于检查的间隔时间，要根据有没有一些高危因素来决定。

听到我的意见，梁先生舒了一口气。

现在大家注重体检了，经常有人被查出肺结节，肺小结节的检出率相当高。

对于肺结节，有一部分人是“不拘小节”，有的人“谨小慎微”，过分担忧而寝食难安，到处咨询或反复检查。

其实，正确的做法是依靠各种现代化诊断方法，开展早期筛查、早期诊断。如果是偶然发现的肺结节，最好交由正规医院、专业团队评估肺癌的风险，做准确的抉择。

（1）结节的大小可不可以判断良恶性？

根据对超千例的肺部结节的临床观察发现：

①如果肺部结节直径小于0.5厘米，恶性的可能性很小。

②直径0.5～1厘米，恶性可能性为6%～28%。

③直径超过2厘米的肺结节，恶性的概率就超过40%了。

（2）结节的长大速度可不可以判断良恶性？

结节的长大速度，医学上称为结节的倍增时间，是指病灶的体积增加1倍所需要的时间，也就是球形病灶直径增加26%所需要的时间。

由于良恶性结节的倍增时间不同，因此可以作为鉴别良恶性的标准：

一半恶性结节的倍增时间大多为40～360天，良性结节往往小于1个月或大于16个月。如肺部实性样小结节超过2年无变化，而磨玻璃小结节超过3年无变化，一般多为良性结节。

当然，大部分肺小结节是良性的，只有少数结节有恶变的可能。

肺结节手术是不是大手术？

“医生，这肺结节手术是不是大手术啊？我有工作，还要照顾两个孩子，最大才7岁。 怎么办？”在门诊，赵女士说着说着，眼睛泛起泪光。

也许是担心住院做手术，家里小孩没人照顾，亦或是担心手术影响了她后续的正常工作、生活，赵女士才如此着急。

肺结节手术大多数选择胸腔镜微创方式。

患者手术中多采用全麻、气管内双腔插管，侧卧体位，一般在胸壁上开3个1.5厘米长的小切口即可完成手术。由于不切断胸壁肌肉，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，大大减少了手术创伤。

但是如果肺小结节切除了以后，经过病理活检发现是肺癌，就要做肺癌的根治性切除手术。这就属于从肺小结节的切除手术演变成了肺癌的根治性切除手术，这在国家各级的手术分级标准里面都算4级手术，属于大手术。

而手术创伤越大，对免疫功能的影响就越大。胸腔镜手术对免疫功能的影响大大减少，手术后当天患者即可以下床活动。

概括来说，胸腔镜手术有以下特点：手术创伤小，术后疼痛轻，对肺功能影响小，对免疫功能影响小，术后并发症少。所以我们说肺结节的手术是“小”手术。

因为创伤小，对以后的生活影响也小，患者常规1周之内能出院，1个月左右生活自理。