早期血浆置换联合胰岛素强化治疗在高脂血症性急性胰腺炎中的应用分析

蔡毅　占凌辉

[摘要] 目的 分析早期血浆置换联合胰岛素强化治疗在高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）中的疗效。 方法 方便选择自2017年1—12月来该院因HLAP治疗的50例患者，按照治疗方法的不同随机平均分为对照组和观察组（每组25例），对照组予常规治疗和早期血浆置换治疗，观察组在对照组治疗基础上联合胰岛素强化治疗、控制血糖4.4～6.1 mmol/L，比较AMY、TG、CRP、APACHEII评分、Balthazar评分以及患者治疗的一般情况。 结果 治疗第5天观察组的AMY、TG、CRP分别为（137.7±91.6）U/L、（4.43±2.44）mmol/L、（6.26±2.40）mg/L均显著低于对照组，差异有统计学意义（t=8.303、 3.333、34.111，P<0.05）。在治疗第5天观察组APACHEII评分和Balthazar评分分别为（4.29±1.32）分、（2.3±0.5）分均显著低于对照组差异有统计学意义（t=4.013、3.945，P<0.05）。觀察组的血糖控制时间、腹痛缓解时间、禁食时间、住ICU时间分别为（46.5±10.5）h、（3.8±1.1）d、（5.2±1.1）d、（8.0±2.1）d均明显低于对照组，差异均有统计学意义（t=8.521、6.117、5.432、4.866;P<0.05）。 结论 在HLAP患者中，早期血浆置换联合强化胰岛素治疗能够减轻炎症反应，改善血清指标，减少并发症的发生，缩短患者的恢复时间，是一种安全有效的治疗方法。

[关键词] 高脂血症性急性胰腺炎;早期血浆置换;胰岛素

[中图分类号] R576          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）08（a）-0029-04

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of early plasma exchange combined with intensive insulin therapy in hyperlipidemic acute pancreatitis （HLAP）. Methods From January to December 2017， conveniently selected 50 patients who were treated with HLAP in our hospital were randomly divided into control group and observation group （25 cases in each group） according to different treatment methods. The control group received routine treatment and In the early stage of plasma exchange therapy， the observation group was combined with insulin intensive therapy and blood glucose control 4.4-6.1 mmol/L on the basis of the control group. The AMY， TG， CRP， APACHE II score， Balthazar score and general treatment of patients were compared. Results On the fifth day of treatment， the AMY，TG and CRP of the observation group were （137.7±91.6）U/L and （4.43±2.44） mmol/L，（6.26±2.40）mg/L， respectively， which were significantly lower than the control group. The difference was statistically significant（t=8.303， 3.333， 34.111， P<0.05）. On the fifth day of treatment， the APACHE II score and the Balthazar score were （4.29±1.32）points and （2.3±0.5）points， respectively， which were significantly lower than the control group （t=4.013， 3.945， P<0.05）. The blood glucose control time， abdominal pain relief time， fasting time， and ICU time of the observation group were （46.5±10.5）h， （3.8±1.1）d， （5.2±1.1）d， and （8.0±2.1）d， respectively. In the control group， the differences were statistically significant （t=8.521， 6.117， 5.432， 4.866; P<0.05）. Conclusion In patients with HLAP， early plasma exchange combined with intensive insulin therapy can reduce the inflammatory response， improve serum index， reduce the occurrence of complications， and shorten the recovery time of patients. It is a safe and effective treatment.

[Key words] Hyperlipidemic acute pancreatitis; Early plasma exchange; Insulin

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP） 在全世界范围内是一高发生率和高病死率的消化系统疾病，总病死率达5%～10%[1]。在我国，由于生活水平的提高及饮食结构的改变，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP） 发病率呈上升趋势，仅次于酒精性、胆源性AP的发作，一项2 625例样本的回顾性研究显示高三酰甘油血症（hypertriglyceride，HTG）占所有AP病因的17. 7%[2]。而HLAP主要临床特征是血清TG明显升高，血浆置换（plasma exchange，PE）因其降低血浆TG水平的高效性以及维持血浆TG低水平的稳定性，早已成为目前临床上HLAP的常见治疗方法[3]。在该研究中方便选取自2017年1—12月该院50例HLAP患者，观察早期血浆置换联合胰岛素强化治疗对高脂血症性急性胰腺炎相关指标的影响，旨在为临床提供参考。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取在厦门大学附属中山医院重症医学科住院的HLAP患者50例为研究对象，按照治疗方法的不同随机平均分为对照组和观察组（每组25例）。对照组患者男18例，女7例，平均年龄（37.0±7.3）岁，观察组患者男16例，女9例，平均年龄（37.2±7.0）岁，组间年龄、性别均差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。HLAP诊断标准：无暴饮暴食的诱因;排除胆石症所致;排除合并糖尿病患者;存在急性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床表现及影像学证据（CT示胰腺肿胀、周围液体渗出）;血清淀粉酶和脂肪酶水平大于实验室正常高限3倍;入院时血清TG≥11.3 mmol/L或在5.6～11.3 mmol/L之间但血清呈脂浊状或乳糜状。患者以及家属均签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准。

1.2  治疗方法

两组患者入院后立即给予常规治疗：包括禁食禁水、胃肠减压、抑酸抑酶、芒硝敷脐以减轻内脏水肿、生大黄10 g+温开水20 mL口服 tid应用以促肠蠕动、入院24 h内补液扩容以改善微循环、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养支持。同时予早期PE（入院24 h内行第一次PE，重症患者行2次PE），具体治疗方法：先行右颈内静脉留置导管建立血管通路，使用贝朗DTAC PAPACUTE血滤机、Haemoselet L0.5血浆分离器进行等量血浆置换，置换前应用地塞米松、钙剂预防过敏，置换过程中采用普通肝素抗凝，置换过程中的血流量、置换时间、置换流速分别为130 mL/min、2～3 h、1 000 mL/h，置换液为2 000～3 000 mL的新鲜冰冻血浆。此外，对照组患者每4 H监测末梢血糖，当超过12 mmol/L时应用胰岛素皮下注射，使用剂量根据即时末梢血糖而定，将血糖控制在10～11 mmol/L。观察组患者每2 h监测末梢血糖，血糖控制在4.4～6.1 mmol/L，必要时应用微量推注泵输入40 IU的胰岛素+39 mL0.9%的氯化钠注射液予以胰岛素强化治疗，根据监测结果对胰岛素用量进行调整。

检测两组患者治疗前、治疗后第3天、第5天静脉血中TG、血清淀粉酶（AMY）、C反应蛋白（CRP）的含量并进行比较。分别于治疗前及治疗后第5天行胰腺CT扫描，按照Balthazar 分级法[3]对胰腺CT进行分级评分：若患者胰腺正常为A级计0分，胰腺出现弥漫性或者局限性肿大为B级计1分; 既有B级病变，又出现胰周炎改变为C级计2分; 既有胰腺病变，胰腺又出现单发积液区为D级计3分; 胰周或者胰腺存在两个或以上积气积液区为E级计4分。分别比较治疗前、治疗后第5天APACHEII评分和Balthazar CT评分的变化。比较两组患者的一般情况，包括达到血糖目标时间、腹痛缓解时间、禁食时间及ICU入住时间。

1.3  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据的分析整理，计量资料用（x±s）表示，行t检验，计数资料用百分比表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者实验室指标的对比

由表1重复测量方差结果显示，CRP指标不同分组间的差异有统计学意义（P<0.05）;AMY、TG、CRP不同时间点之间的均差异有统计学意义（P<0.05）;AMY、CRP指标的时间与分组的交互效应差异有统计学意义（P<0.05）。AMY、TG不同分组的差异无统计学意义（P>0.05）。

組内比较结果显示，AMY指标对照组和观察组D0>D3>D5，TG指标对照组和观察组D0>D3、D5，CRP指标对照组D0>D3、D5，观察组D0>D3>D5。

组间比较结果显示，AMY、CRP指标在D3、D5均差异有统计学意义（P<0.05），且对照组均显著高于观察组;TG指标在D5差异有统计学意义（P<0.05），且对照组显著高于观察组。

2.2  两组患者各时间点的比较

观察组和对照组比较，达到血糖目标时间、腹痛缓解时间、禁食时间、住ICU时间共4个指标均差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3  两组患者评分比较

表3结果可得，组内比较，APACHEII评分和Balthazar评分两组治疗前后均差异有统计学意义（P<0.05），且治疗后均显著低于治疗前;组间比较，APACHEII评分和Balthazar评分两组治疗前均差异无统计学意义（P>0.05），治疗后均差异有统计学意义（P<0.05）。

3  讨论

近年越来越多的研究表明，HTG与AP发病密切相关，HTG可加重AP的病情，并增加AP的发生率和病死率[4]，其主要通过影响胰液分泌、胰腺微循环和损伤胰腺腺泡细胞引发HLAP，HTG时血液黏稠，易出现微循环障碍或形成脂质粒或血栓、直接阻塞胰腺管，造成胰腺微循环缺血缺氧、损伤，激发炎症介质系统引发瀑布样炎性介质释放进而介导炎症的发生。同时HTG会加重HLAP病情，导致HLAP病情复杂、病程长甚至可能出现肺、肾等临近脏器功能受累的并发症，严重影响患者预后[5]。

在该研究中，通过重复测量方差结果显示：观察组与对照组的AMY、TG、CRP在不同时间点中与治疗前相比均有所降低，提示PE、胰岛素强化治疗这两种治疗方式均能有效降低血脂、减轻炎症反应;但在组间比较结果显示：实验组与观察组在治疗3 d时AMY、TG、CRP均明显下降，其中AMY、CRP在治疗第3天比较差异有统计学意义（P<0.05），而在治疗第5天，对照组和观察组的AMY、CRP、TG仍持续下降，且这3项指标中对照组均显著高于观察组，而观察组与对照组中治疗第5天时TG指标存在显著差异，观察组TG平均值为（4.43±2.44）mmol/L，对照组基本维持在（8.04±5.48）mmol/L左右，但Yadav等[6]人在对HLAP患者进行研究中发现只有当患者的TG值降至5.65 mmol/L 以下时，方可有效阻止HLAP 病情的进一步发展，而在该次研究中实验组患者可降低至5.65 mmol/L，故PE联合胰岛素治疗从远期来看更加对降低患者AMY、TG、CRP更加可靠而且有利于患者预后。同时在报道中显示PE不仅能快速而有效地清除HLAP患者血浆中的TG及其代谢产物、降低胰酶水平，Wang G等人[7]证实联合治疗还能够使IL-6、TNF-α等炎症介质的浓度降低，进而减轻全身炎症反应状态，并认为从而有效阻断胰腺的进一步损伤，有效阻止AP的进一步进展，减少并发症的发生，已成为AP的主要治疗方法。

此外，反映全身评分系统研究APACHEII评分和局部评分系统研究Balthazar评分在治疗前均差异无统计学意义（P>0.05），在治疗第5天比较均差异有统计学意义（P<0.05），且观察组显著低于对照组，认为：治疗后期虽无PE，由于胰岛素强化治疗方案的贯穿始终，胰岛素降低血脂、减轻炎症的效应虽然缓慢但在治疗后期作用发挥显著，成为影响结果的独立因素，同时也说明了严格控制血糖能够更加有效地降低胰腺局部炎症状态、从而减轻全身炎症反应，进而改善预后。王晓涛等[8]人同样使用胰岛素联合血浆置换治疗急性高脂血症性胰腺炎病后APACHEII评分、Balthazar评分均较治疗前有所降低与该次结论大致相符，相似的观点同样在相关的研究中也得到验证。

观察组的达到血糖目标时间、腹痛缓解时间、禁食时间、住ICU时间均明显缩短，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），也肯定了胰岛素强化治疗的疗效。

综上所述，在HLAP患者中应用早期PE联合胰岛素强化治疗具有良好的疗效，能够缩短患者的恢复时间，改善血清指标，减少并发症的发生，是一种安全有效的治疗方法。

[参考文献]

[1]  Xiao A Y， Tan M L， Wu L M， et al. Global incidence and mortality of pancreatic diseases： a systematic review， meta-analysis， and meta-regression of population-based cohort studies[J]. Lancet Gastroenterology & Hepatology， 2016， 1（1）：45-55.

[2]  朱亮，祝荫，何文华，等.江西省2625例急性胰腺炎临床特征分析[J]. 中华消化杂志， 2014，8（34）： 531-534.

[3]  Yang L， Liu J， Xing Y， et al. Comparison of BISAP， Ranson， MCTSI， and APACHE II in Predicting Severity and Prognoses of Hyperlipidemic Acute Pancreatitis in Chinese Patients[J]. Gastroenterology Research and Practice，2016（3）：1-7.

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[5]  Lu J， Xie Y， Du J， et al. Penta-therapy for severe acute hyperlipidemic pancreatitis： A retrospective chart review over a 10-year period.[J]. American Journal of Emergency Medicine，2018， 36（10）：1789-1795.

[6]  Yadav D，Pitchumoni CS. Issues in hyperlipidemic pancreat itis[J].J Clin Gastroenterol，2003，36（1）：54-62.

[7]  Wang G， Liu H， Xu L， et al. Effect of Laparoscopic Peritoneal Lavage and Drainage and Continuous Venovenous Diahemo filtration on Severe Acute Pancreatitis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2017， 27（11）：37.

[8]  王曉涛， 杨春伟， 王长友，等. 胰岛素联合血浆置换治疗急性高脂血症性胰腺炎对症状改善、APACHEⅡ及炎症因子的影响[J]. 中国临床研究， 2016， 29（11）：1513-1515.

（收稿日期：2019-05-10）