不同后关节囊修复重建方法在髋关节置换术中的应用效果对比

刘永强 郭勇 朱瑞芳 吴涛 徐风周 李晓华 张双伟

(石家庄市第一医院，河北 石家庄 050011)

股骨颈骨折是指因骨质疏松或骨质脆性等因素而引发的大腿骨颈处骨折的疾病，多见于老年女性患者，临床表现为疼痛、患侧肿胀、畸形及髋关节功能障碍等症状，若不及时诊断和恰当治疗，将会导致骨折处不愈合和股骨头坏死等状况，严重威胁患者生活质量〔1，2〕。目前临床上治疗老年股骨颈骨折患者的一线疗法为人工髋关节置换术(THA)，其可利用人造假体有效恢复患者活动能力，改善患者心肺功能，降低患者长期卧床并发症发生概率，提高患者生活质量〔3〕。但其易造成假体松动、脱位及感染等事件而需行额外关节翻修手术，增加患者经济负担，降低患者治疗依从性〔4〕。研究表明〔5〕，影响假体松动和脱位的主要因素为术中破坏髋周围软组织，而重建后关节囊可有效维持髋关节稳定，限制假体活动范围。但临床上针对后侧入路行THA术是否重建后关节囊仍存在争议，且尚无评价后关节囊修复程度的有效指标〔6〕，因而本文通过比较不同重建后关节囊方法术后并发症和临床疗效情况，旨在为临床研究提供依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2018年6月石家庄市第一医院收治的265例单侧股骨颈骨折患者随机分成三组。A组(n=110)：仅缝合外旋肌群；B组(n=90)：常规方法修复并重建关节囊和外旋肌群；C组(n=65)：克氏针于股骨大粗隆钻两个骨性通道，将舌形外旋肌和关节囊联合瓣分别穿过骨性通道，并系紧缝合。各组年龄、性别、体重指数(BMI)、受伤至手术间隔时间及骨折Gardon分型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，本研究已经过医院伦理委员会批准。

表1 各组一般资料比较

1.2纳入和排除标准 纳入标准：所有患者符合成人股骨颈骨折诊断指南相关标准〔7〕，并经X线和CT等检测手段确诊为股骨颈骨折，均耐受手术，且从后外侧入路行THA术；首次发生股骨颈骨折，且为单侧骨折；低能量损伤，发生不超过3 w；患者对本研究知情同意并签署同意书。排除标准：近1年内有既往股骨颈骨折患病或手术史；既往有影响髋关节神经肌肉功能疾病；并发患有恶性肿瘤者；髋关节结构异常而无法行THA术者；认知功能损害或精神病患者；不配合者。

1.3治疗方法 所有患者硬膜外麻醉诱导后，行90°侧卧位体位，A组患者行传统手术方式：从后外侧入路，逐步切开皮肤、阔筋膜等部位，同时内旋髋关节，并依次切开臀中肌前半部分、臀小肌及股外肌，切除大部分关节囊，使髋臼和股骨颈充分暴露；B组和C组均为保留关节囊组，麻醉、体位及手术顺序同A组，在处理关节囊时，应用锐性刀片T形切开关节囊，用两个Hoffman 拉钩向不同方向牵拉，上下松动关节囊，可适当增加暴露视野。假体置换过程：维持髋关节内旋状态，根据术前X光和CT计算结果，锯开股骨颈截骨，并取出，充分暴露髋臼，打磨髋臼后，将假体放于外展30～45°、前倾10～20°处部位，同时安装防后脱内衬，确认髋关节稳定性后处理后关节囊。A组患者仅缝合外旋肌群；B组应用不可吸收线缝合后关节囊并修复外旋肌群。C组克氏针(2.0 mm)于股骨大粗隆钻两个骨性通道，将舌形外旋肌和关节囊联合瓣分别穿过骨性通道，并系紧缝合。检查松紧程度后，缝合臀大肌、股外侧肌及阔筋膜张肌等。

针对三组术后康复，需根据患者恢复情况循序渐进增加患者运动量，均行踝关节屈伸运动、吊带辅助运动、步行练习、髋关节伸直外展运动、单腿抬高及平衡训练等。

1.4观察指标 (1)手术情况：记录三组围术期出血量、手术时间及住院天数等情况。(2)术后并发症：记录三组术后6个月发生感染、压力性溃疡、关节脱位及静脉血栓等并发症情况。(3)临床疗效：术后采用Harris量表〔8〕评估三组髋关节功能，该量表包括疼痛、畸形、关节活动度及功能等方面。判定标准：90～100分，优秀，即髋关节功能恢复正常，且无疼痛感；80～89分，良好，即髋关节功能基本恢复正常，基本无疼痛感；70～79分，中，即髋关节功能轻度受损，且伴有轻微疼痛；<70分，差，即髋关节功能严重受限，伴有重度疼痛感。

1.5统计学分析 应用SPSS23.0统计软件行χ2、t检验及方差分析。

2 结 果

2.1三组手术情况 三组在手术时间、围术期出血量及住院天数等方面比较差异无统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2三组术后并发症 三组术后感染、压力性溃疡及静脉血栓等并发症发生率方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而B和C组关节脱位或松动发生率明显低于A组(P<0.05)，且B组和C组患者关节脱位或松动发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3三组临床疗效 术前、术后6个月三组Harris评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时，C组和B组Harris评分明显高于A组，且C组Harris评分显著高于B组(P<0.05)。每组术后6个月和术后1个月Harris评分明显高于术前，且每组术后6个月Harris评分显著高于术后1个月(P<0.05)，见表4。

表2 三组手术情况比较

表3 三组术后并发症比较〔n(%)〕

与A组比较：1)P<0.05

表4 三组Harris评分比较

与本组术前比较：1)P<0.05；与本组术后1个月比较：2)P<0.05；与A组同时点比较：3)P<0.05；与B组同时点比较：4)P<0.05

3 讨 论

老年人因器官衰老和代谢循环障碍而易合并骨性变脆和骨质疏松等疾病，若发生摔倒、跌倒等事件，极易引发股骨颈骨折〔9〕。针对老年移位股骨颈骨折患者，保守治疗会出现肺炎、肺栓塞等严重并发症，而THA可在置换人工髋关节的基础上缩短患者卧床时间，降低压力性溃疡发生率，改善患者心肺功能，进而提高患者生存率〔10〕。相比于前侧入路，后侧入路THA可充分暴露视野，方便置换操作，且可有效保护外展肌部位〔11〕。但目前临床研究关于后侧入路THA是否重建后关节囊仍存在较大的争议。

本研究结果显示，三种处理后关节囊方式不影响手术情况，同时两种后关节囊重建术可有效降低假体脱落发生率。分析认为，三组患者均从后侧入路行THA，仅在保留关节囊和修复关节囊方法方面存在差异，因而手术情况基本相同。现代研究表明〔12〕，髋关节关节囊是指包围髋关节周边的结缔组织，对维持髋关节稳定，避免其过度活动等有积极的推进作用。后关节囊中髂股韧带和坐股韧带在髋关节中发挥主要力学作用，可以显著缓冲外界过强压力，降低外界对髋关节的损伤程度〔13〕。且从生物解剖角度看，重建关节囊可使置换髋关节得到软组织平衡，更好地恢复期关节活动功能〔14〕。高益等〔15〕证实，修复和重建后关节囊可有效降低术后假体脱位发生率。同时本文术中切开关节囊时采用锋利刀片T形朝两侧牵开，避免在切除股骨颈时对后关节囊造成不必要的损害。现有阶段研究表明〔16〕，THA修复后关节囊对降低患者翻修发生率有显著的辅助作用，但THA本身对股骨颈骨折有很好的临床疗效，可有效改善老年患者活动能力，提高其生存质量而不受限于处理后关节囊和外旋肌群方式。而阔筋膜张肌筋膜具有皮瓣面积大、血供良好等特点，在骨折手术过程中缩短骨折处愈合时间，并极大降低骨头缺血性坏死的概率〔17〕。陈敏等〔18〕研究表明，骨折手术过程中缝合阔筋膜可有效改善骨折处血运情况，进而缩短愈合时间，改善患者预后。加强修复和重建后关节囊生物解剖结构，进而增强髋关节周围软组织平衡和稳定程度〔19〕，缩短术后恢复时间，提高术后1个月临床疗效。本研究显示髋关节置换术中重建后关节囊可在不增加手术时间、出血量及住院时间基础上降低假体脱位或松动的发生概率，确保临床疗效，安全性好。