老年急性心力衰竭合并急性肾损伤的临床特征及危险因素

王宁 周志丽

(庆阳市人民医院 1急诊科，甘肃 庆阳 745000；2超声科)

急性肾损伤是急性心力衰竭(心衰)常见并发症之一〔1〕，心脏与肾脏常常经各种机制相互作用，一旦其中一个器官对另一器官发生慢性或急性功能损伤均不能代偿，最终导致肾脏与心脏同时损伤，即心肾综合征〔2〕。据报道〔3,4〕，急性心衰患者并发急性肾损伤患病率高达27%～45%，且好发于老年人群，因我国老龄化现象加剧，这也预示着我国急性心衰合并急性肾损伤群体将进一步增长。目前，关于急性心衰患者合并急性肾损伤的病理生理学机制尚未明确，传统理论研究认为，急性心衰患者肾小球滤过率(GFR)下降继发肾灌注不足、心输出量下降，进一步增加肾素释放，致使肾小球灌注进一步降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋后增强钠重吸收，诱发水钠潴留，患者心脏负荷增加，加重心衰，如此反复形成恶性循环〔5〕。急性心衰合并急性肾损伤后患者的平均住院时间增加至少3倍，且在30 d内再次入院治疗风险激增，病死率也较其他患者高出22%〔6〕，由此可见，疾病早期防治极为关键。本研究回顾分析住院期间发生急性心衰251例老年患者临床资料，观察急性心衰患者合并急性肾损伤情况，分析临床特征，并找出可能的危险因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 分层整群抽样，回顾分析庆阳市人民医院2017年2月至2019年2月收治的251例急性心衰患者临床资料，男141例，女110例；年龄60～90〔平均(74.51±10.24)〕岁；发病至入院时间12～70〔平均(35.17±12.14)〕h；受教育程度：118例初中及以下，78例中专或高中，55例大专及以上；体重46～81〔平均(61.47±9.51)〕kg；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅰ级81例，Ⅱ级141例，Ⅲ级29例。

1.2入选标准 (1)诊断标准：①急性心衰：患者均符合中华医学会心血管病学分会2010年制定的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》〔7〕中相关标准，同时根据患者疾病诱因、基础心血管疾病、病史、临床症状、体征及心电图、胸部X线片、超声心动图、血气分析等辅助检查结果做综合评估，均确诊；②NYHA分级〔8〕：Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动不受限制，正常活动下并不会引起心悸、疲劳、心绞痛或呼吸困难；Ⅱ级：有心脏病，且在正常劳动后活动受轻度限制，稍作休息后无症状，但日常活动可能会出现轻微呼吸困难、心悸、心绞痛、疲乏等症状；Ⅲ级：心脏病患者日常活动明显受限，哪怕是进行小于日常活动量的活动也会引起一系列症状；Ⅳ级：心脏病患者无法进行任何轻微体力活动，在休息的状态下也可出现心衰症状，并在轻微体力活动下加重。(2)入选标准：①患者均符合上述急性心衰诊断标准；②临床资料完整；③年龄≥60岁。(3)排除标准：①有慢性肾脏疾病的患者；②NYHA分级>Ⅲ级者；③合并新发尿梗阻、感染性休克、药物性肾损伤、恶性肿瘤、造影剂肾病等其他可能导致急性肾损伤的疾病；④相关检查资料不完整者。

1.3方法

1.3.1分组方法 根据急性肾损伤工作组(KDIGO)〔9〕指南将251例急性心衰患者中合并急性肾损伤者纳为肾损伤组：患者血肌酐(SCr)水平绝对值在48 h内升高超过26.5 μmol/L，或SCr水平在7 d内升高超出基础值的至少1.5倍。其他未合并肾损伤者纳入对照组。

1.3.2一般情况调查 仔细阅览患者病例资料，记录其基线资料，包括性别、年龄、并发症(糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等)，记录患者心功能分级，住院期间药物〔β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)、降压药、利尿剂、地高辛〕使用情况，同时记录患者普尔森并发症指数(CCI)评分，其中CCI评分≥中位数，则定义为高分；记录患者入院时各项生化指标检测结果：Scr、血尿素氮(BUN)、脑钠肽(BNP)、血尿酸(UA)、总胆固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血细胞比容(HCT)、血红蛋白(Hb)等，记录患者心脏彩超检查结果，包括心脏舒张功能及左室射血分数(LVEF)。

1.4统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行t、χ2检验，使用Logistic回归分析进行急性心衰患者合并急性肾损伤的危险因素。

2 结 果

2.1急性肾损伤患病情况 251例急性心衰老年患者中55例合并急性肾损伤(肾损伤组)，发生率为21.91%，其余未合并急性肾损伤者归为对照组。

2.2临床特征分析 与对照组比较，肾损伤组CCI评分高、血清BUN、SCr、BNP呈高表达，eGFR、Hb、HCT、TC、ALB呈低表达，患者NYHA心功能分级多为Ⅲ级，既往有肾脏病史。见表1。

2.3急性心衰患者合并急性肾损伤其他可能影响因素分析

2.3.1用药情况 除2.2中因素外，纳入患者用药情况进行单因素分析发现，使用利尿剂可能是急性心衰患者合并急性肾损伤影响因素(P<0.05)。见表2。

2.3.2多因素分析 将2.2与2.3.1中差异有统计学意义的指标纳入，经多项Logistic回归分析检验结果显示，入院时eGFR低表达〔<60 ml/(min·1.73 m2)〕、ALB低表达、住院期间不合理使用利尿剂可能是老年急性心衰合并急性肾损伤危险因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表1 急性心衰患者合并急性肾损伤临床特征

表2 急性心衰合并急性肾损伤用药情况〔n(%)〕

表3 急性心衰患者合并急性肾损伤危险因素多因素分析

3 讨 论

急性心衰是常见心血管急重症，好发于器质性心脏病患者，随着现代医疗技术的发展及抢救手段的不断进步，急性心衰患者病死率虽较之前下降，但依然是高龄住院患者主要死亡原因之一〔10〕。肾脏血流速度在心输出量中占比为15%～20%，为600～660 ml/m2〔11〕，多数心衰患者肾血流量降低幅度与其心排量的减少呈正相关，其肾血流量降低部分在心输出量中仍占较大比重〔12〕。心排量减少导致的肾血流量减少并不是引起肾损伤的唯一因素，急性心衰患者肾素-血管紧张素系统出现异常变化，肾脏大量分泌肾素，将大量的AngⅠ转化为AngⅡ，引起血管收缩，这种情况下患者球小动脉收缩较入球小动脉大，也会对肾脏正常的生理功能造成严重影响，故而诱发肾损伤〔13〕。

目前，与急性心衰患者合并急性肾损伤相关的研究并不多见，本研究纳入的251例急性心衰患者中，有55例患者并发急性肾损伤，发生率超出20%，这与国内外结果基本一致〔14，15〕，提示急性心衰患者并发急性肾损伤风险高。郑艳娥等〔16〕发现，急性心衰患者并发急性肾损伤主要与患者多器官功能、并发症及年龄有关，年龄越高、合并糖尿病、多器官衰竭，患者不仅并发急性肾损伤风险高，且病死风险也随之升高。本研究结果中年龄并未纳入最终影响因素，可能与本次研究所选样本均为老年患者有关。既往有研究提出，基础肾功能下降或原有慢性肾脏疾病可能是导致急性心衰患者并发急性肾损伤的独立危险因素，Metra等〔17〕在2008年的研究中指出，既往有肾功能不全病史是导致急性心衰患者并发急性肾损伤的独立危险因素，而肾损伤的发生则与入院时的SCr、eGFR等表达无相关性。而Yang等〔18〕研究则指出，急性心衰患者入院时的eGFR低表达是导致急性肾损伤发生的危险因素。本研究结果显示，住院期间老年急性心衰患者合并急性肾损伤者与无肾损伤者比较，既往有肾脏疾病史占比更高，入院时BUN、SCr表达高，eGFR表达低，提示入院时基础肾功能相对较差的老年患者更容易在发生急性心衰后并发急性肾损伤。经多因素分析后证实，急性心衰前eGFR低表达是老年心衰患者并发肾损伤的独立危险因素，该结果也提示临床工作者在老年患者住院期间，尤其是对于住院期间发生急性心衰的患者，应密切观察其血清eGFR表达，若该指标水平表达较低，应实施合理干预帮助其恢复，以减少并发急性肾损伤的风险。

除入院时eGFR的影响外，本研究发现，老年急性心衰患者血清ALB表达降低也可能是增加急性肾损伤风险的主要原因之一，ALB内含有自由巯基，能够直接与血浆内氧氮化合物产生反应，起到保护内皮细胞及抗氧化之效，在氧化应激的状态下，ALB被氧化并消耗，生成晚期氧化蛋白物，该氧化蛋白物能反映氧化应激过程，被认为与冠心病、动脉粥样硬化、肾功能不全、糖尿病等疾病的发生发展紧密相关〔19〕。急性肾损伤的发生发展与炎症反应及氧化应激有关，ALB是一种抗氧化物质，对肾损伤的发生有一定保护之效。上述论证提示临床在老年患者发生急性心衰后应注意检测其血清ALB水平变化，若表达下降，应采取合理措施帮助恢复，以降低患者心衰期间合并急性肾损伤风险。因急性心衰的发生发展与容量负荷相关，患者水钠潴留、神经体液激活不仅将加重其心衰症状与体征，还将引起心肌耗氧量增加，加重心肌缺血、缺氧等情况，进一步推动心肌重构及病情的发展，导致病情陷入心输出量降低-水钠潴留的恶性循环中。此时为患者使用适量的利尿剂能够缓解心脏前负荷，对减轻肺水肿及肺瘀血意义重大，利于缓解患者呼吸困难等症状，故利尿剂也是急慢性心衰基础治疗手段之一〔20〕。本研究结果显示利尿剂的使用可能是老年急性心衰患者并发急性肾损伤的危险因素，究其原因，利尿剂过量使用可能会进一步加重血容量不足的情况，恶化患者肾功能，进一步导致神经体液因素激活，并诱发水电解质紊乱，加重病情，增加并发急性肾损伤的风险。由此可见，临床实际治疗期间应合理使用利尿剂，尽量避免药物带来的肾损伤风险。

综上所述，老年急性心衰患者合并急性肾损伤风险高，合并急性肾损伤者血清学相关指标水平多表达异常，肾功能与心功能低下，且既往多有肾脏病史；患者基础eGFR水平低表达、利尿剂不合理使用、血清白蛋白低表达均可能是合并急性肾损伤的危险因素，对于这类患者应引起重视。因本研究属于单中心的回顾分析，纳入样本量较少，获得的结果可能存在偏倚与误差，研究存在一定局限性，还应在未来开展前瞻性、大样本的研究进一步证实。