肺腺癌亚实性结节CT特征与病理分类的相关性分析

孙 露，王 琪，邹新农（通讯作者）

（1江苏省原子医学研究所附属江原医院放射科 江苏 无锡 214063）

（2无锡市人民医院医学影像科 江苏 无锡 214063）

亚实性结节可以出现在多种病理状态下，与肺腺癌关系密切。目前难以依据影像特征做到对肺亚实性结节病理级别的诊断[1-2]。亚实性结节内有无实性成分及实性成分的大小是评估结节良恶倾向、浸润程度、治疗和预后的关键依据[3]。但研究证实亚实性结节内实性成分的判断及测量存在较大主观性和受试者差异[4]。笔者对临床工作中易产生争议的实性成分难评估结节（纵隔窗上无明显实性成分显示的亚实性结节）的HRCT征象与其病理类型进行对照，以寻找具有辅助诊断价值的影像征象。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析无锡市人民医院自2014年1月—2018年6月经手术病理证实的肺腺癌246例，其中男89例、女157例；年龄29～79岁。入组标准：（1）CT肺窗轴位图像上检出磨玻璃密度结节，并且在薄层CT纵隔窗上结节内无血管、支气管以外的实性成分；（2）检查前未行穿刺活检及任何抗肿瘤治疗。

1.2 CT检查方法及HRCT图像分析

CT扫描仪包括GE Light Speed VCT 64层螺旋CT、Discovery CT750 HD，Optima CT660（GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA）。多数病人为平扫，少数病人行增强扫描。由2名有经验的高年资医师分别提取病灶CT特征，记录肺结节以下特征：①结节最长径（肺窗轴位测量，单位为毫米）；②形态，分为类圆形、分叶状与不规则型（不定形，边缘有毛刺、尖角样改变）；③空泡征；④肺血管及气管走行及形态。如磨玻璃结节内穿行的血管失去渐行渐细的特点，远端粗于近端或较周边同级血管增粗，或肺血管偏离正常走行路径，扭曲、纠集，则视为肺血管形态改变。若磨玻璃病灶中走行的支气管或细支气管出现扩张、僵直、牵拉改变时则判为支气管形态异常。

1.3 病理学诊断

所有病理诊断依照2011年肺腺癌国际多学科分类标准[5]，分为浸润前病变（pre-invasive/premalignant lesions，PIL）、微浸润性腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）三大类。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件对所提取特征数据进行分析，计数资料行Spearmanχ2检验；本研究计量资料不符合正态分布且方差不齐，两组比较时用M-W U检验；多组比较时用K-W H检验。当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

本组病例共246例肺腺癌，其中PIL 68例，MIA 63例，IAC 115例。

2.2 HRCT征象在不同病理亚型的差异

结节的最长径在不同病理亚型间有显著统计学差异，详见图1。经两两比较后发现，IAC与PIL及MIA最长径均具有统计学差异，且随着病理级别的升高，结节最长径增加。但PIL与MIA间差异无统计学意义。

图1 结节最长径在肺腺癌不同病理亚型的差异

病灶的分叶或不规则、肺血管改变、支气管扭曲扩张、空泡征在3组病理亚型间差异均有统计学意义。随着病理级别的升高，各种征象出现率增加，实性成分增加，详见表。所有PIL结节内肺血管、气管均走行清晰、自然，未见增粗或扭曲、纠集征象。MIA中12例显示有肺血管局部轻度增粗征象，115例IAC中66例显示有肺血管改变；支气管扭曲扩张仅见于20例IAC及2例MIA。空泡征在PIL、MIA及IAC中均可见，IAC中发生率高于PIL及MIA。详见图2。

表 HRCT征象与肺腺癌病理类型的相关性分析

图2a、女性，67岁，右上叶后段磨玻璃密度结节，分叶状；轴位扫描显示其内血管走行清晰、自然，无增厚、扭曲。病理诊断为原位腺癌。图2b、女性，52岁，左下叶背段磨玻璃密度结节，分叶状；轴位显示其内走行小血管增粗、扭曲。病理诊断为浸润性腺癌。图2c女性，56岁，右下叶磨玻璃密度结节，形态不规则，其内肺血管走行增粗、迂曲及细支气管扭曲扩张。病理证实为浸润性腺癌。

3 讨论

在临床工作中，亚实性结节中实性成分的评估是一个棘手的问题，易受观察者主观性影响。在临床广泛使用的纵隔窗上（窗宽400/窗位40）只能显示密度高于-160HU的成分，而病理已经证实密度等于-261～-160 HU的组织也可为浸润性成分[6]。因此临床工作中，肺窗密度不均匀增高，而纵隔窗无实性成分显示的结节最易产生解读争议。本组研究纳入246例纵隔窗无实性成分显示的亚实性结节，试图通过对结节的HRCT征象深入挖掘，并与病理结果进行对照，以期寻求具有辅助诊断价值的征象。

本研究因首先比较了亚实性结节的大小与腺癌病理亚型的相关性，与以往研究相同，IAC结节最大径明显大于PIL及MIA。但PIL及MIA在结节大小方面并均无显著区别，可能因为在早期阶段，肺泡细胞以异型性改变为主，无基质侵犯，生长局限，虽异型性细胞数目、程度有所差别，但从PIL至MIA阶段，细胞体积增大不明显，数目存在差异，在观察统计测量较小结构或特征时误差偏大。

PIL及MIA较IAC更倾向呈较规则形态。从病理学角度看，肺腺癌侵袭性较强的阶段主要发生于IAC阶段，侵袭性多表现为局部小叶间隔蔓延为主，影像上主要表现为棘突与毛刺征。空泡征可见于腺癌三种病理类型，在浸润性腺癌中发生率最高。

病理研究表明在镜下随着肺内结节病理分期的进展，原本穿插在含气的肺泡组织中的肺血管和小气道结构受周围萎陷肺泡的影响，边缘遮盖，并可因肿瘤组织代谢生长旺盛、间质纤维组织增生或肿瘤刺激性间质反应等发生肺内动静脉的血管改变，表现为指向近心端的血管伴支气管管径增粗、异常纠结、推移、牵拉、变形等改变。本组病例中随病理侵袭性的增加，结节内肺血管增粗、扭曲、纠集，支气管/细支气管扭曲、扩张的比例逐渐增加，也映证了上述理论。

综上所述，肺亚实性结节中血管与支气管、细支气形态的改变与肺腺癌病理类型相关，间接反映了肿瘤生长特点。利用HRCT对亚实性结节内血管、支气管/细支气管的走行及形态进行细致观察，有助于在结节内实性成分尚难评估时早期发现恶性征象，利于病变的监测和诊断，有助于手术时机的把握。