扩散张量纤维束成像在脑出血微创治疗中的应用

姜金荣，朱秀花，夏翠华，宋瑞洪（通讯作者）

（嘉祥县人民医院神经外科 山东 济宁 272400）

自发性脑出血（Spontaneous intracranial hemorrhage，SICH）是指非外伤性颅内出血，多见于高血压脑出血，也见于脑动静脉畸形、脑海绵状血管瘤、烟雾病及脑淀粉样变等，其起病急，进展迅速，致死致残率极高，是威胁中老年人生存质量的主要疾病[1-3]，其治疗趋势是进行微创血肿清除术。随着磁共振扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技术的发展[4-6]，应用DTI技术直观显示血肿与白质纤维束之间的关系，为手术避开白质纤维束，提供更安全通道提供直观、可靠的依据[7]，减少术中对血肿周围正常神经组织的损伤，减少后并发症提供可靠依据。我科自2016年5月—2019年5月应用DTI技术指导脑出血微创手术治疗取得较好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）资料：本组共26例，男16人，女10人。年龄跨度32～67岁，平均54±1.4岁。其中有明确高血压病史并长期服药治疗者19例，其余平素未知高血压。（2）临床表现：术前上下肢偏瘫20例（其中伴随视觉缺失2例），上肢偏瘫、下肢肌力弱3例，下肢偏瘫、上肢肌力弱1例，肢体活动无影响2例。（3）出血来源、部位、血肿量：脑内动静脉畸形出血2例，烟雾病4例；左颞顶脑内出血2例，右额脑内出血4例，左侧丘脑出血4例，右侧丘脑出血2例，左侧基底节出血5例，右基底节出血5例，小脑出血2例；血肿量25ml～50ml，平均40.5±1.2ml。（4）合并危险因素：合并糖尿病3例，合并高血压19例，急性脑积水3例，冠心病5例。

1.2 手术方法

（1）采取静脉复合全身麻醉下血肿清除术。（2）术前均应用DTI观察血肿与纤维束关系（见图1、2、3），手术入路设计避开残存白质纤维束，经纤维束空白处作为手术入路，在显微镜下经预定手术入路进入血肿腔，多角度观察血肿残腔，寻找责任血管并双极电凝止血，近白质纤维束侧尽量减少电凝，避免热力传导造成纤维束损伤。术中减少纤维束侧牵拉，避免造成机械损伤。术毕缝合硬膜，常规置引流管，如血肿破入脑室铸形可沿血肿进入脑室的破口清除脑室内积血，必要时可放置脑室外引流管。

图1：正常人神经纤维束成像；图2：脑出血患者术前神经纤维束成像；图3：患者术后3周复查神经纤维束成像。

2 结果

2.1 手术效果

全部病例在术后48小时内复查DTI，与术前DTI资料对比，观察纤维束保留情况并评价患者神志、语言、肢体恢复情况。

2.2 随访治疗结果

术后随访3个月～36个月不等，按格拉斯哥预后评分（GOS）法评定近期疗效：恢复良好18例，少量功能丧失5例，严重功能丧失2例，效果差1例，死亡0例。按日常生活能力（ADL）分级：完全恢复社会生活（ADL 1）20例；部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活（ADL 2）3例；家庭生活需人帮助，拄杖可行走（ADL 3）2例；卧床不起，但保持意识（ADL 4）1例；植物生存状态（ADL 5）0例。ADL1～3为效果良好，良好率为96.2%。

3 讨论

SICH是脑血管疾病中病死率和致残率最高的一种疾病，其发病率高、死亡率高、残疾率高，严重危害人类的健康[8-9]。寻求微创手术治疗脑出血，减少患者功能缺失，提高患者术后生存质量一直以来是神经外科医师追求的目标。临床中常有脑出血患者出血量不多，术前无肢体偏瘫等，但术后偏瘫、失语等情况发生，也使得神经外科医师陷入尴尬境地。一直以来，脑出血手术都以术中彻底清除血肿为追求目的，但这样就增加了损伤血肿周围缺血半暗带可逆性损伤脑组织的可能性，因为肉眼或显微镜下根本无法区分术区脑组织是否可以继续存活。

磁共振水弥散成像技术研究显示水分子在神经纤维束走行方向上弥散能力明显强于其他方法，其弥散的方向即是神经纤维走形方向，磁共振DTI技术正是利用水分子在神经纤维束走行方向上的弥散能力，将纤维束走行图经软件整合成三维立体解剖图，在研究神经纤维束成像在肿瘤、脑梗塞及脑出血领域中取得了诸多成就[10-14]。DTI技术指导脑出血微创手术，可以直观的显示血肿与神经纤维束的毗邻关系[4]，为手术设计安全通道，避免对血肿周围残存白质纤维束损伤，可以指导术中操作，对于血肿与纤维束毗邻密切的部位，如若术中发现并非责任血管区，并且无渗血表现，则可适当保留血肿，留少量血肿待术后自行吸收，这样可避免手术操作时电凝时热力损伤神经纤维束。DTI技术也可能改变以往手术方式及入路的选择，如果DTI发现传统入路上神经纤维束存留较多，则可能重新确定手术入路，避开神经功能纤维束，同时为神经医师寻找新的手术入路提供依据，做到手术通路尽可能避开功能区。

随着DTI技术的发展，肢体活动、语言、视觉、嗅觉以及情感等具体神经纤维束传导路径均可清楚显示[5,15,16]，这对于指导脑出血患者手术将会起到非常重要的作用，其作用将会超过立体定向技术，毕竟立体定向只是CT或MRI影像学显示的最短路或最佳路径，而DTI技术则提供血肿与神经纤维束的关系，在整合血肿与纤维束走形关系后，可以提供更为安全、有效的手术入路，减少神经功能的损失。

相信随着DTI技术的发展，脑出血手术会朝着真正意义的微创方向发展，做到术中神经纤维束损伤最小化，患者神经功能保存最大化，术后患者生存质量显著提高。