来自房室结的变色龙—房室结非折返性心动过速DAVNNT长达4年病史1例报告

余萍

（江苏省人民医院动态心电图室 江苏 南京 210029）

1.病例资料

患者，男性，36岁。反复心悸、气促7年。既往无心脏病史。4年前至今多次动态心电图诊断：室早，部分间位性，部分成对出现；房早、非持续房速。口服比索洛尔无效。2年后超声心电图由未见结构异常变为左室增大，EF下降。改口服倍他乐克、科素亚治疗，心功能有所改善。以下为数年动态心电图变化。

2014年2月动态心电图片段：

2014年3月动态心电图片段：

2015年动态心电图片段：

2018年动态心电图片段：

患者于2014年2月在我院动态心电图检查发现频繁1：2房室传导现象，但被误判为频发希氏束室早。行电生理检查，术中发现双重性心室反应，心房递增刺激未见跳跃现象。静滴异丙肾后S1S2心室刺激（400/330）诱发心动过速，呈短AH、长HA现象，心动过速希氏束RS2及V2V3刺激，排除旁道，诊断为不典型房室结折返性心动过速。将蓝把消融电极送入右房后间隔区域，于冠状静脉窦口前下方30W，55℃消融，消融过程中交界性与窦性心律交替出现，共计放电240秒，静滴异丙肾+程序刺激后不能诱发心动过速。此次腔内电生理未进行慢径改良消融。

术后多次复查动态心电图仍然显示频繁1∶2房室传导，被误判为房早、房速。心超检查未见结构异常。2年后复查动态心电图显示频繁1∶2房室传导，部分伴差传，被误判为频发室早。复查心超提示左室增大，心功能不全。LVDd57mm，EF48.1%。之后至今多次复查心超均提示左室增大，心功能波动，EF在48.1%～58%。口服比索洛尔2月无效。改服倍他乐克及科素亚后心超示心功能改善，左室略大。多次复查动态心电图均有频发出现的1∶2房室传导现象，平均心室率在90bpm，被误判为房早、非持续性房速，室早、间位室早等。

以下为动态心电图片段梯形图解：

2.讨论

房室结非折返性心动过速：DAVNNT（Dual atrioventricular nodal non-reentrant tachycardia）。最早 Csapo 等[1]于1979年报道了此现象，近年来逐渐受到重视。房室结存在功能不同的快慢径路，虽然心动过速都与房室结相关，但DAVNNT和AVNRT不同，心动过速的发生机制不是房室结内的折返，而是心房激动分别沿快径路和慢径路前传，形成两次心室激动，也称为1拖2传导或双重性心室反应。DAVNNT 最基本的标准是在一个间歇性或不间断的1：2房室频率下传，由1个窦性P波产生2个QRS波，从而形成心动过速[2]。DAVNNT心电图表现易和其他类型的心律失常混淆，如插入性交早、希氏束室早、房早、房颤甚至室速等，会影响到进一步的治疗决策，长期未予有效治疗易导致心动过速性心肌病。有学者称之为来自房室结的心电图变色龙[3]。解剖学机制：房室结存在纵向分离的两条传导速度和不应期不同的径路，同时存在逆传阻滞。心房冲动经两条径路分别下传心室。每次均需留给心室足够的时间以脱离不应期，导致心房激动可沿不同的径路前传分别激动心室，因而心电图上呈1个P波跟随2个QRS波即1拖2的特征性表现。快慢径无逆传，不能发生折返性心动过速。发生机制：（1）房室结传导曲线重叠区。（2）快慢径路传导时间差值＞300ms。（3）快慢径路仅前传，无逆传。[4]DAVNNT发病年龄变化范围大，目前发现最小病例为5岁，最大者84岁，男女发病率接近。DAVNNT的典型症状为心悸，也有非特异性症状如乏力、晕厥、胸痛等。长期的DAVNNT可诱发心动过速性心肌病，导致心脏扩大、活动耐量减低及射血分数降低，出现心动过速性心肌病，及时治疗多可恢复。部分植入ICD的患者发生了DAVNNT，会导致QRS波计数落入室速或室颤区域，引起误放电[5]。

引自Europace (2016) 18, 332-339doi：10.1093/europace/euv056

DAVNNT的主要诊断依靠心电图和动态心电图检查，电生理检查有助于确诊。容易和DAVNNT混淆的心律失常包括窦速、房早二联律、插入性交早、希氏束室早、交界速、房速、房颤、室速等。如果一位病人长期反复出现同样心电图表现但诊断多样化，且药物治疗无效者需要考虑DAVNNT的可能。

DAVNNT患者腔内电图的特征引自郭继鸿临床心电学杂志，2017，03：215- 232.

房室结双径路，折返时形成AVNRT；非折返性时形成DAVNNT，具有特征性的1拖2传导心电图表现。虽然比较少见，但其误诊率非常高，被称之来自房室结的心电图变色龙。常常导致异常复杂多变的心电图改变，极易误诊，药物治疗无效，因此认真鉴别十分必要。DAVNNT可导致心悸、心动过速性心肌病、ICD误放电等，及时通过射频消融消融慢径改良房室结，可以取得良好的治疗效果。

本例因既往电生理医师对DAVNNT认识不足，曾经考虑希氏束室早，反复在希氏束旁标测没有找到满意靶点。发现心室1∶2传导现象，心室刺激诱发不典型AVNRT，没有对慢径进行改良射频消融，而只是在冠状静脉窦口进行消融，没有达到根治目的。因当时介入消融手术时间过长（5小时），患者不能耐受，产生恐惧心理。一直拒绝行第二次电生理检查。在口服倍他乐克及科素亚情况下，可以胜任日常非剧烈活动。我们将继续门诊追踪随访，定期复查动态心电图及超声心动图。仍然建议患者进行腔内电生理介入治疗，以期达到根治目的。因病史较长，没有找到4年前腔内电生理图是本例的遗憾。