FMEA联合RCA在降低肿瘤患者中心静脉导管中UEX的应用

廖倩 李志英

【摘  要】 本研究目的在于探讨恶性肿瘤应用根因法失效管理模式与效应联合根因分析（Failuremodeandeffectsanalysis，FMEA）失效方法联合应用根因分析法在有效降低恶性肿瘤患者拔管率和中心实施后静脉导管非计划拔管率治疗中的失效应用模式和效果。研究方法2019年1月-12月，成立失效管理研究团队，绘制失效管理流程图分析其失效管理模式，确立其根本原因，并研究制定实施持续改进的措施，比较其实施前后静脉导管危机平均值（RPN）及中心实施后静脉导管非计划拔管率的持续改善措施情况。结果比较实施持续改善失效管理措施后中心静脉导管非计划拔管率、危机平均值（RPN）较实施前危机值有明显的持续改善（p<0.05）。研究结论比较应用根因法和FMEA失效方法联合应用根因分析有助于降低恶性肿瘤患者实施前中心静脉导管非计划拔管的效率，提高恶性肿瘤患者对治疗的满意度。

【关键词】 计划性失效导管模式与根因效应分析;失效根因分析;计划性中心静脉导管;非计划性静脉拔管

【中图分类号】R249   【文献标识码】A   【文章编号】1004-7484（2019）10-0173-02

非计划性拔管（Unplannedextubation，UEX）在国内应用是一种广泛指未经经过专业外科医护人员的手术同意或由患者自行将局部导管完全合并拔出或其他的手术原因（其中可能包括由于专业外科医护人员的手术操作不当）导致造成的非非计划性局部导管完全裂或脱落，又因为可以被误称为意外性或非计划性完全拔管[1]，根据《静脉治疗护理技术操作规范》的相关规定，中心静脉导管已广泛应用于恶性肿瘤临床上的输液恶性肿瘤治疗中，而一些恶性肿瘤科室的患者因输液治疗的需要往往会选择留置使用中心靜脉导管，据尹琦静等[2-4]的临床研究结果显示，中心静脉导管UEX的发生率约为4.24%-14.02%。如何有效保证使用中心静脉导管的有效安全使用，有效地预防非计划性使用中拨静脉导管的事故发生，保证静脉导管患者安全，提高静脉导管护理安全风险管理的质量就在临床上显得非常重要。FMEA是一种防患于未然的、前瞻性的风险管理方法和理念[5]，在我国临床上已广泛应用于肿瘤患者给药错误、意外跌倒、压疮等的护理风险管理中，主要目的是通过量化的风险管理方法，分析静脉导管问题可能存在的潜在风险和原因，通过根因分析改进了流程，预防了问题的发生。根因管理分析（RCA）根因分析是一种基于回溯性的不良事件的分析质量管理工具，通过回顾性地分析不良的事件，找出事件可能发生的几个根本原因以便于其改进。我科技术人员通过回顾性的根因分析2018年1-12月肿瘤晚期患者使用中心静脉导管非计划留置日拔管5例，留置日拔管天数的发生率为13954天，非计划留置日拔管的发生率为0.36‰，于2019年1月-2019年12月，应用失效质量管理模式与效应分析技术联合的根因分析两种回顾性的质量管理工具，开展了中心静脉导管非计划置管后的全过程质量管理，获得了较好的质量管理效果，现作总结报告并整理如下。

1  资料与方法

1.1 一般资料  将患有肿瘤科2018年1-12月中心静脉置管的患者临床作为其实施前的主要研究对象，将肿瘤科2019年1-12月中心静脉置管的患者作为其实施后的主要研究对象。一般资料实施前：男865例，女606例，年龄24-80岁，主要为肺癌、鼻咽食管癌、乳腺癌。一般资料实施后：男788例，女534例，年龄22-82岁，主要为原发性肺癌、乳腺癌，两组患者临床资料比较结果无明显差异性（p>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 确立主题 我们从征集的6个候选主题中，全体成员投票后（每位成员投1票），以降低肿瘤患者中心静脉导管非计划拨管率获票数最多，最后我们的主题确定为应用FMEA联合RCA降低肿瘤患者中心静脉导管非计划拨管率。

1.2.2 组建护理团队 我院成立了FMEA肿瘤科管理领导小组，由中心肿瘤科主任护士长、护理组长、护师及高级护师职称以上，临床医疗工作护理经验5年以上共8人组成，均熟练掌握了中心静脉导管的护理操作常规，接受系统的FMEA护理知识的学习和培训，组织工作人员召开了FMEA护理工作领导领导小组会议，分析、讨论导致肿瘤患者的中心静脉导管非计划拨管的主要原因，对可能导致肿瘤患者的中心静脉导管非计划性阻塞或拔管的因素情况进行了评估，讨论提出持续改进的方案[6]。

1.2.3 绘制程序流程图 通过团队成员讨论统一，根据实际情况将所有步骤绘制成流程图[7]。预防中心静脉导管非计划拔管流程：

执行医嘱→操作前评估→术前签署同意书及宣教→导管穿刺→健康教育→维护到位→导管拔除。

1.2.4 分析所有可能的原因 失效管理模式团队的成员通过分析和回顾了既往的中心静脉导管非常严重的计划性静脉拔管事件，结合多年来工作的经验与实际查阅的文献，利用"头脑风暴法"，列出所有失效可能的原因和失效管理模式，分析潜在的原因。

1.2.5 确立前2位成员失效模式的逻辑分析根本原因   根据表中RPN的数值，团队中的成员确立了失效的模式并进行了排序，同时我们使用逻辑分析RCA法中的一张鱼骨图对团队中排名前2位的成员确立失效模式的情况进行了根本原因[8]的分析，见图1、图2所示。

1.2.6 计算优先危机风险数值 运用FMEA方法进行失效质量危机管理的一个关键手段是通过计算得出优先危机风险数值（Riskprioritynumber，RPN）。优先危机风险数值程度即每个失效质量管理模式的优先危机风险的数值（RPN）。RPN=（S）×D）×（O）。（S）的程度即危机影响严重的程度，（D）探测度即易发生的探测度，（O）即可能发生的频度。S、D、O的失效模式等级划分一般为1～10分，1分表示非常不可能发生，10分以上则表示非常可能发生。由评分小组8名成员各自独立负责完成最终的评分，然后计算得出最终的失效模式RPN值。值越大表示失效模式的潜在安全隐患越大，需要及时采取措施加以改善[9]，防范安全风险。

1.2.7 制定和改进的措施  对目前在RPN值中排名前2位的失效模式进行根本原因的分析后，制定了综合性的导管管理改进和完善措施[10]。①班班人员针对静脉管道固定不牢置管后必须及时使用导管固定器固定的管道，交接时要查看静脉导管固定的情况，有导管松动及时进行更换;②针对病房巡视护理不到位病房严格执行了分级护理的制度，密切关注观察静脉导管患者具体病情的变化，按照级别的护理巡视病房，并要班班人员查看静脉导管固定的情况;③组织科室护理人员加强静脉导管固定操作人员培训;④护士长晨交班特别强调静脉管路安全;⑤床旁交班加强床旁安全宣教;⑥组织制定中心静脉导管护理教育宣传手册，制作健康护理教育宣传展板。

1.2.8 计划和流程改善  依据实施RPN值计划、改进管理措施降低失效管理模式所致的危害，团队于实施FMEA后，再次对流程进行了危机风险值的计算并与流程改进前比较，监测、检验流程改善的实际效果，并进一步制定出适用于预防恶性肿瘤转移患者中心静脉导管非计划拔管的新治疗流程。新流程为：正确置入动静脉导管→固定动静脉导管→贴好标识→正确的评估肿瘤患者→做好健康管理教育→巡视维护工作到位→严格交接班。

1.3 观察指标

1.3.1 中心静脉导管非计划拨管率：来自于上报国家护理质量管理中心的数据为依据。

1.3.2  RPN值：FMEA管理团队负责收集实施项目前后的失效模式的RPN值。

1.4 统计方法采用SPSS19.0软件进行数据统计，计数资料用百分率%表示，计量资料用均数±标准差（x±s），组间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 效果

2.1 实施FMEA前后管理RPN值的重新评估比较结果，FMEA管理团队于2019年12月再次对管理失效的模式和潜在可能发生风险的原因共8项的风险严重度（S）、发生的潜在可能性（O）和无法侦测的潜在可能性（D）的平均值进行重新评估打分，计算中心静脉导管非计划静脉拔管的危机影响平均值（RPN），实施前后FMEA管理后RPN值明显下降的机率平均为81%，见统计表1。

2.2成效通过项目的实施，2019年1-12月，我科肿瘤患者中心静脉导管留置日数为12370天，非计划拔管2例，非计划拔管发生率为0.16‰，见表2。

根据临床实施FMEA前的实际情况，肿瘤患者的中心静脉导管非计划拔管的发生率相对较高，随着患者带管时间的延长，患者血管内分泌大量的汗液导致固定组织材料的粘度逐渐明显下降，易使患者发生固定组织松脱。其次，肝脏分泌激素帽导管固定不牢，易损伤导致肝脏导管容易松脱无法拔出。此外，护士们长期以来缺乏的对脂肪肝患者预防手术拔管的卫生观念安全意识、责任心防护意识仍然不强等一系列社会主观因素也是一种可能直接导致慢性前列腺炎的导管长期松脱的重要发病原因。

FMEA团队成员联合RCA的方法有助于评估和降低我院非肿瘤患者管道护理中心的静脉导管非肿瘤患者计划护理拔管的失效发生率，非肿瘤患者计划失效护理拔管的发生率属于肿瘤患者管道护理工作过程中的严重不良管道护理事件，影响了患者的疗效，延长了患者住院的时间，甚至可能危及其他患者的生命安全，易使患者引发严重的医患冲突和纠纷，寻求有效的管道护理防范措施，因此降低其的发生率非常重要。FMEA团队成员利用量化的方法寻找患者所需及时解决的管道护理问题，深入地分析其可能发生的潜在风险和原因，提出一些可以改进的措施，可使管道护理的质量和服务得到有效的可持续改进。我院肿瘤内科自2019年1月起研究采用了由FMEA团队成员绘制的预防肿瘤患者中心静脉导管非肿瘤患者计划拔管失效护理流程的路线图，列出每个管道护理步骤中出现的可能发生非肿瘤患者计划失效护理拔管的原因和失效护理模式，利用RPN值的方法筛选出一些应优先考虑的非计划失效护理模式，如管道护理部位固定不牢、巡视管道管理不到位，使用联合RCA对其排名前一至两位的非计划失效护理模式的发生率进行了根因分析。FMEA团队的成员深入地讨论了可能发生导致非计划拔管的各种原因，结合原因采取针对性的改进措施，如加强导管固定操作培训、护士加强床旁宣教等，使非计划拔管发生率由实施前的0.36‰降至0.16‰。充分表明FMEA联合RCA应用于管道护理工作中，可减少非计划拔管的发生，保障患者人身安全。

综上所述，FMEA联合RCA两项研究，在对预防治疗肿瘤晚期患者的中心静脉导管非计划拔管潜在风险和失效的模式、失效发生原因的分析基础上，充分利用两个管理模式相结合进行对根因关系的分析和对危害因素的分析，不断完善肿瘤晚期护理治疗过程中预防治疗肿瘤晚期患者的中心静脉导管非计划拔管的方法和体系，尽可能地降低非计划静脉拔管的潜在风险及其危害因素、发生率及严重风险程度，对于肿瘤晚期患者预防治疗具有较高的实用性和临床研究价值。

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