不同中医证型老年颈动脉粥样硬化斑块的脱落情况分析

高俊峰 董鹏琳 张立群 阎晋南

摘要：目的 通过彩色多普勒超声观察并分析不同中医证型老年颈动脉粥样硬化（CAD）患者的斑块脱落情况。方法 回顾性分析2017年10月—2018年12月来本院超声医学科检查的240例不同中医证型CAD患者的颈部血管情况，对收集结果采用SPSS22.0统计软件分析。结果 低回声斑与低回声为主的混合回声斑在不同中医证型中的分布情况存在差异（P=0.013）;肝肾阴虚型与痰瘀互结型在低回声斑的弹性成像评分方面有显著性差异（P=0.003）;肝肾阴虚型与痰瘀互结型在低回声斑的新生血管分级方面有统计学意义（P=0.036）。结论 肝肾阴虚型CAD患者的颈动脉斑块较易发生脱落。

关键词：老年颈动脉粥样硬化;斑块脱落;中医证型

中图分类号：R543.4   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0026-06

近年来，颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）的患病率有逐渐上升的趋势，且人们对该病的关注度及重视度也越来越高。CAS与脑卒中高危人群关系较为密切，是引起缺血性脑卒中的重要原因[1，2]。脑血管病一直是我国居民的首要死因，其发病情况呈现出明显的年轻化趋势[3]。心脑血管疾病的共同病理生理基础是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS），而由其引发心脑血管事件的原因往往是颈动脉斑块的不稳定性及脱落[4]。研究表明，年龄大于60岁的老年人更容易罹患心脑血管疾病[5]，且年龄是颈动脉粥样硬化斑块发生的主要危险因素，其发生率随着年龄的增加而明显增高[6]。

老年颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerotic disease，CAD）是在CAS的基础上强调年龄≥60岁。两者均属于AS的范畴，其发病的危险因素主要分为两大类，第一是不可干预的危险因素，如性别、年龄、遗传因素等;第二是可干预的危险因素，如吸烟、高血压、血流动力学异常、糖耐量异常、糖尿病、血脂异常、代谢综合征、肥胖及高同型半胱氨酸血症等[7]。随着社会经济和生活方式的转变，老龄化进程的加速，这些可干预的危险因素仍将持续上升，甚至并存出现，如果不加以重视，都会造成缺血性脑卒中的高发。随着年龄的增大，CAS的发生率会逐渐增高，其硬化程度也会逐渐加重[8]。近年来，许多中医学者，从辨证论治的角度出发，对CAS进行研究分析，认为CAS发病的病机关键在于“痰”、“瘀”、“热毒”、“虚”等[9]。笔者认为CAD属于CAS的范畴，其发病的病机关键与之相似。在本研究中，笔者查阅近10年文献，结合老年人的发病特点，将CAD的中医证型分为痰浊阻滞、痰瘀互结、脾肾阳虚、肝肾阴虚四种，根据超声检查结果，对不同证型的颈动脉斑块情况进行分析，综合评价何种中医证型的老年颈动脉粥样硬化斑块更易脱落。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月-2018年12月来本院行颈部血管超声检查的患者，根据相关西医诊断标准、中医诊断及分型标准、纳入标准及排除标准，选择合适病例，并将其分4组，每组60例，共計240例。其中男128例，女112例，年龄60～87岁，平均年龄（69.49±6.35）岁。痰浊阻滞型男34例、女26例，平均年龄（69.07±6.20）岁;痰瘀互结型男32例、女28例，平均年龄（69.02±6.01）岁;脾肾阳虚型男30例、女30例，平均年龄（68.97±6.66）岁;肝肾阴虚型男32例、女28例，平均年龄（70.90±6.47）岁。4组纳入患者的性别经χ2检验，无统计学意义（χ2=0.536、P=0.911）。各组患者年龄均不服从正态分布（痰浊阻滞、痰瘀互结型P<0.05，脾肾阳虚、肝肾阴虚型P<0.01），经H检验比较年龄分布情况，χ2=3.826，P=0.281，无统计学差异。纳入患者在性别和年龄方面无差异，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据2011年血管和浅表器官超声检查指南[10]，颈动脉内-中膜厚度≥1.0 mm为内膜增厚，或局限性内-中膜厚度≥1.5 mm定义为斑块，且年龄≥60岁;均符合上述诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则（试行）》及高等医药院校第5版教材《中医内科学》中头痛、眩晕、痴呆、虚劳、中风等病的辨证分型，中医辨证为痰浊阻滞、痰瘀互结、脾肾阳虚、肝肾阴虚型。证候特点：①痰浊阻滞型：形体肥胖，肢体困重，头重如蒙，纳呆脘胀，痰多吐涎，嗜睡，胸闷恶心，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉滑，或舌质红，苔黄腻，脉滑数。②痰瘀互结型：胸闷痰多，痰色白或黄，质稠，喉间痰鸣，局部刺痛，或肢体麻木，唇甲紫绀，舌质暗或紫暗，舌下脉络曲张，苔腻，脉结滑。③脾肾阳虚型：腰膝酸软，腹中冷痛，形寒肢冷，五更泄泻，下利清谷，肢体浮肿，甚则腹胀如鼓;或见小便频数，余沥不尽，舌淡胖或边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细无力。④肝肾阴虚型：眩晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，健忘失眠，口干，舌质红，少苔，脉细数。

1.3 研究方法 使用东芝APLIO500彩色多普勒超声诊断仪14L5高频探头，观察斑块的数目、回声特征、弹性成像评分以及新生血管分级，进行数据收集。根据斑块类型、数目、弹性成像评分及新生血管分级情况，进行斑块脱落情况分析。

1.3.1 斑块类型 根据斑块的声学特征可分为①均质回声斑块：分为低回声、等回声及强回声斑块;②不均质回声斑块：斑块内部含有强、中、低回声。本研究将斑块分为强回声斑块、低回声斑块、以低回声为主的混合回声斑块、以高回声为主的混合回声斑块、等回声斑。

1.3.2 弹性成像评分 弹性评分标准[11，12]：1分：斑块呈均匀的绿色;2分：斑块内部绿色与蓝色混杂，以绿色为主;3分：斑块内部绿色与蓝色混杂，以蓝色为主;4分：斑块内部全为蓝色覆盖;5分：斑块完全为蓝色覆盖，且病变周围少部分组织也为蓝色。弹性成像评分越高，斑块相对较硬，大多属于陈旧性斑块，不易脱落;弹性成像评分越低，斑块相对较软，形成时间较短，一般多为低回声斑块，不稳定，较易脱落[13，14]。

1.3.3 新生血管分级 斑块内部新生血管形成的评判标准[10]：3级：斑块内多处都能发现线状强回声，部分完全贯穿或者部分贯穿斑块，部分具有血液流动征;2级：斑块内能够发现少量短线样强回声或者点状强回声;1级：斑块内能够发现1个及以上点状强回声;0级：斑块内没有出现强回声。斑块内部新生血管的形成与斑块的易损性呈正相关，斑块内部新生血管越多，斑块越不稳定[15]。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件分析。计数资料用χ2检验，多个样本计量资料的比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验（简称H检验），结果采用均数±标准差表示。等级资料的相关性用Spearman等级相关。P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 内中膜厚度 对4组纳入患者的左右侧内中膜厚度分别进行正态性检验，显著性P值均P<0.05，不服从正态分布，采用H检验。结果显示：左侧χ2=2.552，P=0.466;右侧χ2=5.833，P=0.120;二者P均>0.05，无统计学意义，具有可比性。

2.2 4组证型各型斑块数目的分布情况（表1）。对4组纳入患者的斑块类型进行统计，记录每一证型中强回声斑、低回声斑、低回声为主的混合回声斑、高回声为主的混合回声斑以及等回声斑的数目情况，计算其证型内的百分比和占总计的百分比情况，各百分比情况详见表1。

2.3 同种斑块类型在不同证型中的弹性成像评分情况（表2） 同种斑块类型在不同证型中的弹性成像评分均不服从正态分布（P<0.05），进一步采用H检验比较，详见表2，结果显示：低回声斑的P值<0.01，具有显著统计学意义;其余P值均>0.05，无统计学意义。对具有显著意义的低回声斑组进行两两比较，得出低回声斑弹性成型评分在痰瘀互结与肝肾阴虚2组证型中的分布具有顯著性差异（调整后显著性P=0.003），低回声斑在痰瘀互结型中的弹性成像评分显著高于肝肾阴虚型。

2.4 同种斑块类型在不同证型中新生血管分级的情况（表3） 同种斑块类型在不同证型中的新生血管分级均不服从正态分布（P<0.05），故采用H检验，详见表3，结果显示：低回声斑和低回声为主的混合回声斑的新生血管分级存在差异（P<0.05），有统计学意义;强回声斑、高回声为主的混合回声斑和等回声斑的新生血管分级均无统计学意义（P>0.05）。对低回声斑和低回声为主的混合回声斑的新生血管分级在不同证型间进行两两比较，得出低回声斑的新生血管分级在痰浊阻滞与痰瘀互结、痰瘀互结与肝肾阴虚2组之间存在差异，其调整后显著性分别为P=0.004、P=0.036;低回声为主的混合回声斑的新生血管分级在痰浊阻滞与痰瘀互结之间具有差异性，其调整后显著性分别为P=0.010。综上，痰瘀互结型中低回声斑的新生血管分级较痰浊阻滞、肝肾阴虚型高，痰浊阻滞与肝肾阴虚型二者新生血管分级总体均数相同，无统计学意义。对于低回声为主的混合回声斑的新生血管分级，痰瘀互结型高于痰浊阻滞型。

2.5 秩相关检验 4组证型中仅有低回声斑块的弹性成像评分及新生血管分级总体分布不等或不全相等，为比较二者有无相关性，故进行Spearman等级相关分析，r=-0.035，P=0.609，按ɑ=0.05检验水平，相关系数无统计学意义，故不能认为不同证型中低回声斑块弹性成像评分与新生血管分级之间存在等级相关关系。

3 讨论

目前，我国已进入老龄化社会，截至2013年，我国60岁以上老年人口已超过两亿，随着老年化进程的加剧，高龄老人持续增长，预测至2050年老年人口将达到4.91亿人，占总人口比重超过1/3[16]。此外，CAD的发病率也在逐渐增高，因脑卒中而病死、致残的老年人也越来越多，严重危害我国人口健康[17]。

从世界医学史的范畴来说，CAD属于西医的概念，中医历代经典中从未出现过此病名。西医认为本病病因尚未完全确定，多数学者认为本病是多病因疾病，“内皮损伤反应学说”是其发病的主要机制。且有研究表明，颈动脉斑块的脱落与脑卒中存在一定相关性[18]，脑卒中的发生以AS为病理基础，而颈动脉是监测评价AS的重要部位。临床上AS累及至颈动脉的时间相对较晚，对CAD的早期诊断及积极防治是延缓全身动脉粥样硬化进程的关键，是防治脑卒中及改善预后的重要手段[19]。CAD的诊断主要依靠无创的筛查手段，最直观及最有应用价值的方式就是彩色多普勒颈部血管超声检查[20]。彩色多普勒血管超声是颅外段颈动脉的检查中敏感性较高的一种方法，是目前临床上最常用于检查颈动脉的辅助检查手段。弹性成像评分较高的斑块相对稳定，评分较低的斑块相对不稳定，较易发生脱落，且斑块是否容易脱落与斑块内增加的新生血管密度密切相关[21，22]。

CAS发病的首要危险因素是脂质代谢异常，而脾失健运是脂质代谢异常的关键所在[23]，CAD亦是如此。此外，有学者将AS分为“痰核始生（内中膜增厚期）、痰核已成（稳定斑块期）、痰核坚化（斑块钙化期）、痰核腐化（易损斑块期）、痰核溃破（斑块破裂期）、痰核复生（再狭窄期）” 6期[24]，而CAD属于AS的一种，故可从“痰核”论之。脾为生痰之源，“痰核”的形成，与脾相关。脾虚不运，水谷化物失常，生痰生湿，津从浊化，凝为膏脂，聚而成块，附于人迎，斑块始生。“痰核腐化”是斑块易损的重要因素，“败坏形质”是“痰核腐化”的根源所在[24]。败坏性质多因年老体弱，病程日久、脏腑功能失调，或气血运行失常致使导致痰浊、瘀血等病理产物不能及时排出体外，蓄积日久，内生毒邪所致。CAD患者不仅占据了高龄的危险因素，而且还容易罹患多种疾病，多病共存，更易导致脏腑功能失调，毒邪内生，形质败坏，引起斑块损伤脱落。

本研究主要将CAD患者分成痰浊阻滞、痰瘀互结、脾肾阳虚、肝肾阴虚4种证型，其中只有痰瘀互结型与肝肾阴虚型具有可比性。痰瘀互结型中低回声斑块较肝肾阴虚型多，肝肾阴虚型中低回声为主的混合回声斑较痰瘀互结型多;结合低回声斑和低回声为主的混合回声斑占所有斑块中的比例情况，2组证型中肝肾阴虚型的低回声斑比例较多;均质低回声由于其内脂质成分较多，属于不稳定性斑块，较易脱落;混合回声斑块中低回声比例越大，说明斑块内脂质成分越多，斑块越不稳定[25]。肝肾阴虚型低回声斑的弹性成像评分显著低于痰瘀互结型（P<0.01），弹性成像评分越低，斑块相对越软，越不稳定，易发生脱落。痰瘀互结型低回声斑的新生血管分级高于肝肾阴虚型（P<0.05），新生血管分级越高，斑块性质越不稳定，越容易脱落;结合2组证型中斑块的低回声成分以及弹性成像评分情况，且新生血管分级与弹性成像评分无相关性，可认为肝肾阴虚型较痰瘀互结型易发生斑块脱落。

理论上，痰浊阻滞型和痰瘀互结型主要以“标实”为主。痰浊阻滞者可能处于“痰核始生”和“痰核已成”阶段，此类患者以痰浊为患，湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰。湿为阴邪，其性重浊黏滞，易阻碍人体气机，具有病程长，反复发作，缠绵难愈的致病特点。痰浊之邪为患，因其重浊黏滞之性，附于人迎脉的斑块往往不易损伤脱落。痰瘀互结型者可能处于“痰浊坚化”阶段，表现为痰浊、瘀血为患，其兼有痰浊阻滞的致病特点，亦有瘀血内阻的特点。血液滞留或凝结于体内即为瘀血，既包括“离经之血”，亦包括“血液运行缓慢而瘀滞者”，影响气机、阻塞脉络，易出现顽症和险症。痰瘀为患，既可因瘀致痰，亦可因痰致瘀，二者相互影响，致病变化多端，病程缠绵，故有“久病多瘀、怪病多痰”之说。痰瘀痹阻，邪实为患，可使痰浊坚化，影响人迎脉斑块的质地，进而影响弹性成像评分;且瘀血形成之后，留而不去，阻滞局部，可导致新生血管的形成。脾肾阳虚型和肝肾阴虚型皆以“本虚”为主，二者皆可能处于“痰浊腐化”阶段。脾肾阳虚者主要表现出各种阳气亏虚的症状，阳虚生内寒，寒性凝滞，虽为虚寒之性，但亦可导致温煦、推动功能失职，可使附着于人迎脉的秽浊之邪凝滞局部，使其不易脱落。肝肾阴虚者以肾虚为本，肝肾同源，肾阴不足，则肝阴亏虚，阴虚生内热，热为阳邪，可消灼体内阴津，灼伤肝经，进一步损伤肝肾之阴，如此往复，恶性循环，终致脏腑功能失调，毒邪内生，阴虚毒热，败坏形质，引起斑块损伤脱落。此外，虚热之邪可使血液妄行，加速人迎脉斑块周边的血液循环，亦可能促使斑块脱落。杜雅薇等[26]认为斑块的病位不在“心”而在“肝”，临床治疗组加入肝经药物后，可使大多数患者斑块发展被阻止。肝为刚脏，以气血为用，肝的功能受损，往往表现为肝血虚和肝阴虚，肝阴虚是肝肾阴虚型CAD患者的病理表现，且“肝”又是斑块的病位所在，所以若肝阴虚不能得到及时的改善，则可进一步导致斑块发展，这也可能是影响斑块脱落因素之一。

综上所述，肝肾阴虚型的老年颈动脉粥样硬化斑块相对容易脱落，对此类型患者，临床上应当早干预、早治疗、早预防，降低斑块脱落的可能性，进而减少脑血管意外的发病率。

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（收稿日期：2019-07-08）