基于“象思维”解析中医对特发性肺纤维化的认识

吴洪波 付义 杨春艳 张俊图 刘俊

摘要：特发性肺纤维化（IPF）是一组发病原因不明的慢性间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病，以肺实质受到不同程度炎症和纤维化损害为特点。发病机制迄今不明，为世界性重大疑难疾病。目前西医治疗缺乏有效的治疗手段，专家共识强烈推荐吸氧，其次还依靠传统的糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想。长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。祖国医学将其归属为“肺痿”“肺痹”的范畴。中医药在该领域大有可为，近年来，笔者将其作为临床重点研究方向，通过“象思维”角度解析IPF中医“阳虚”这一核心病机，推演出IPF“阳虚渐甚，阴寒渐盛”的动态变化过程。在象思维指导下，秉分期论治，倡早期干预，针对“阳虚”核心病机，拟定“天龙竭”分期论治方案，早期为肺痹，宗气（上焦阳气）虚陷，痰（浊）瘀互阻;晚期为肺痿，肺肾阳虚，痰瘀胶结。以“温扶阳气”大法贯穿始终，为中医治疗IPF拓宽和创新提供新的治疗思路与方法。

关键词：象思维;特发性肺纤维化;阳虚;“天龙竭”分期论治

中图分类号：R256.1   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0020-04

特发性肺纤维化（IPF）是一组发病原因不明的慢性间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病，以肺实质受到不同程度炎症和纤维化损害为特点。发病机制迄今不明，为世界性重大疑难疾病。目前西医治疗缺乏有效的治疗手段，专家共识强烈推荐吸氧，其次还依靠传统的糖皮质激素，免疫抑制剂也有一定疗效，但效果均不理想。长期使用副作用多，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。本病发病率随着工业化的发展逐年上升，死亡率随年龄增长而增加[1]。祖国医学将其归属为“肺痿”“肺痹”的范畴。《黄帝内经》曰：“……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，……肺痹者，烦满喘而呕淫气喘息……”。张仲景首创肺痿病名。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》载：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？ 师曰：为肺痿之病。”其奠定了后世医家对肺痿的辨证论治基础。各医家各抒己见。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候》中言：“肺主气，为五脏上盖，气主皮毛。故易伤于风邪。风邪伤于脏腑，而气血虚弱。又因劳役大汗之后，或经大下而亡津液，津液竭，肺气壅塞，不能宣通诸脏之气，因成肺痿。”《类经·痿证》曰：“肺痿者，皮毛痿也。盖热乘肺金，在内则为叶焦，在外则皮毛虚弱而为急薄。”清喻嘉言则倡导“肺胃津伤”说。中医药在该领域大有可为，百花争鸣，百家齐放，近年来，本科将其作为临床重点研究方向，通过“象思维”角度解析IPF中医“阳虚”这一核心病机，推演出IPF“阳虚渐甚，阴寒渐盛”的动态变化过程。并针对“阳虚”核心病机，以“温扶阳气”大法贯穿始终，拟定“天龙竭”分期论治方案，临床疗效确切，为中医治疗IPF提供新的治疗思路。

1 从象思维解析IPF的核心病机

“象”的概念源于《周易》，指事物本质特点的概括性认识，即“夫天地阴阳者，不以数推而以象之谓也”。象，本指世间所呈现之状态，正如《周易·系辞上》所说“见乃谓之象，形乃谓之器”。中医学以象为核心，强调“人象天地，道法自然”。象思维是中国古代哲学的源头之一，其对于中国哲学基础思想的形成意义深远，应用广泛。王夫之《周易外传》曰“营天下而皆象矣”。象思维以取类比象为主要方法、以整体动态为原则，是中医在实践经验基础上认识生命、追求健康以及诊断疾病的逻辑原点[2]。象思维通过取象比类的方式，对被研究对象与已知对象在某些方面相通、相似或相近的属性、规律、特质进行充分关联类比，找出共同的特征、根本内涵，以“象”为工具进行标志、归类，以达到模拟、领悟、认识客体的目的[3]。象思维广义上指运用带有直观、形象、感性的图像、符号等象工具来揭示认知世界的本质规律，通过类比、象征等手段把握认知世界的联系，从而构建宇宙统一模式的思维方式，其包括狭义的象思维和数思维。象思维是中医学领域象思维研究的热点，对中医理论体系建构中以及在临床诊疗活动中的应用中都发挥巨大作用。象思维来源于自然生活，贯穿于中医诊疗过程的始终，对中医药的发展做出巨大贡献。

从“痹”、“痿”之象：IPF归属于祖国医学的“肺痹”、“肺痿”范畴。《黄帝内经》曰：“……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，……肺痹者，烦满喘而呕淫气喘息……”肺痹言肺之经络壅闭、气血凝滞，从标实而言;“肺痿”言肺之痿弱不用，从本虚而言。张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》对其注释指出其病机当为肺阳被侮，肺中虚冷，阴寒之气凝滞津液。故其认为阳虚是肺痿的基本病机之一。《金匮要略心典》载：“痿，萎也。如草木之枯而不荣。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“……肺中虚冷，阳不化气行水，肺失濡养代谢，亦发为肺痿”。肺痹为病之初，肺痿为肺痹之渐。肺痿与肺痹可同时存在。“痹”与“痿”之象，均是“阴”的状态，与阳虚寒盛的凝滞、收敛的状态是一致的。从影像学之象：IPF在高分辨CT（High Resolution Ct，HRCT）表现为下肺胸膜下为主的磨玻璃密度和网状影、纤维索条影及蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张。其病理基础是肺泡炎、肺实质炎，及肺泡间隔纤维增生、小叶间隔及小叶内间质增生[4]。磨玻璃密度和网状影非常类似于北方地区入秋冬季节后的玻璃上的霜冻（冰花），纤维索条影及牵张性支气管/细支管扩张与枯树枝上的霜挂、雪挂极为相象。

《素问·离合真邪论》指出“天地温和，则经水安静;天寒地冻，则经水凝泣;天暑地热，则经水沸溢;……寒则血凝泣，暑则气淖泽……”。喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》对其注释指出其病机当为肺阳被侮，肺中虚冷，陰寒之气凝滞津液。无论IPF影像学改变，以及“痹”、“痿”的状态均呈现出“阳虚”之象。临证患者多表现有畏寒、思睡、口干喜热饮，或饮不解渴，或不思饮、便溏、舌嫩、脉微细等阳虚征象，故认为“阳虚”为IPF的核心病机[5]，是决定其发生、发展的关键因素。

2 从象思维解析IPF的动态演变

整体动态是象思维的主要原则，也是中医的核心特色之一。IPF进展迅速，但呈鲜明的动态演变过程。早期，肺阳虚疲，卫外不固，外邪易从口鼻皮毛入侵，损伤肺络，肺络被伤，气血流行失利。此阶段仅伤及肺络气血，脏腑气机尚调，故此时患者症状轻微，以咳嗽、乏力为主，呼吸困难尚不明显。组织病理发现，特异性炎性反应发生在肺泡及肺间质，成纤维细胞分化和胶原蛋白沉积导致纤维增殖，影像学以胸膜下磨玻璃样改变及部分网格、索条影为主，可归为“肺痹”;晚期，阳气亏虚，肺失宣肃，肝失疏泄，脾失运化，则水津血液失其畅运，日久而成痰饮瘀血。痰饮瘀血皆为阴邪，阴邪不化，反过来耗伤阳气，日久终及于肾。肾阳为元阳，是五脏六腑阳气的根本，肾阳不足，肺脾之阳亦不得温煦。痰饮内停，阻滞气机，血流涩滞而成瘀血;瘀血内阻，气机不利，气不行津，可使水津聚为痰饮，痰瘀不化，互为因果，必然互相结聚。肺脾肾阳气亏虚，痰瘀互结，患者可出现呼吸困难，动则加重，面色紫暗，形寒肢冷，杵状指等表现。组织病理变现，成纤维化后肺组织毁损，肺失去弹性，肺叶挛缩，影像学则多见蜂窝肺，或牵张性支气管/细支管扩张，可归为“肺痿”。随病程进展，阳虚渐甚，阴寒渐盛，由痹而痿。现代研究发现，在实验性IPF模型中，FIZZ1（found in inflammatory zone 1，注：特异表达于肺内，兼具炎症因子和生长因子的特性，与IPF形成极为密切）呈现明显的动态表达，在肺泡炎期（7d）最强，纤维组织增生期（14-21d）表达开始减弱，稳定的肺纤维化形成（28d）后明显减弱，但仍高于正常水平[6]。这从另一角度佐证了本病内在病理机制的动态变化。但临证中可无截然清晰的界限，肺痿与肺痹可同时存在，如可能出现既有磨玻璃影，又有蜂窝肺，即“痹”与“痿”互为纠缠、掺杂的情况。

3 基于“象思维”的“天龙竭”分期论治方案

IPF的中医治疗难点在于如何思辨？能否删繁去杂，大道至简，只从阴阳入手？《素问·阴阳应象大论》说：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，故“天运当以日光明”;“阳气者，乃化生精血、津液之本源，为人生立命的根本。”郑钦安在《医理真传·序》中也说：“医学一途，不难于用药，而难于识症。亦不难于识症，而难于识阴阳。”。张景岳载“阳在外，阴之史也，阴在内，阳之守也”及“阳化气，阴成形”。以水火、精气、形气分阴阳。水火相互依赖，水有赖天一元阳生物化气。精气以清浊言则气为阳，精为阴。生理上阴阳精气可以互生，病理上则可互损。“气因精而虚者，自当补精以化气;精因气而虚者，自当补气以生精”。治疗上强调首重阳气，以“温扶阳气”为大法。临床中对IPF患者采取温阳法治疗取得了良好效果。基于象思维的解析，我们认为阳虚贯穿始终，早期以上焦阳气（宗气）亏虚为主，晚期上、下焦阳气俱虚。阳虚生内寒，阴霾丛生，肺之津液冰伏、气血凝滞、络脉痹阻，而发为肺痹、肺痿。通过临床实践，我们建议删繁就简，秉分期论治，倡早期干预。以“阳虚”为核心病机，“宗气虚陷、肺肾阳亏、痰（浊）瘀胶结、肺络痹阻”为病机要点;以“温扶阳气”为大法，“升补宗气，温煦肺肾，化痰散结，活血通络”为治疗法则，拟定分期论治方案。《方案》中“阳虚—扶阳”为贯穿始终的主线，清代名医郑钦安在《医理真传·真龙约言》中说：“夫真龙者，乾为天是也。”以龙喻人身“坎中之真阳”。并将具有鲜明云南民族医药特色药物—滇龙血竭、迪庆香格里拉高山红景天融进方案中，二药相伍有绝佳益气通脉作用，故名“天龙竭”方案。血竭又名麒麟竭，是一种传统名贵中药，有“活血之圣药”美誉[7]，龙血竭能有效地减轻肺纤维化大鼠的纤维化程度，其机制可能与抑制炎症性肺损伤[8]及通过抑制大鼠肺组织转化生长因子（TGF）-β1mRNA的表达，阻止Ⅰ型胶原蛋白过度沉积有关[9]。同样具有云药特色的红景天、三七可通过调节肺血管新生抑制肺纤维化。

课题组前期运用该方案治疗IPF患者14例，病情均得以控制，个别病例显著改善。

4 小结

中医学对“象”的感悟是以“象”的形式来认识宇宙蕴含的“生生之道”和生命过程。正如老子所言的道生一，一生二，二生三，三生万物，可通过象思维取类比象的方法，从痹/痿之象及影像学之象解析出“阳虚”这一核心病机，阳虚为本，贯穿始终，阳虚生内寒，阴霾丛生，肺之津液冰伏、气血凝滞、络脉痹阻，而发为肺痹、肺痿;通过象思维整体动态原则，推演出IPF“阳虚渐甚，阴寒渐盛”的动态变化过程。早期为肺痹，宗气（上焦阳气）虚陷，痰（浊）瘀互阻;晚期为肺痿，肺肾阳虚，痰瘀胶结。临证患者多表现为阳虚阴盛之征，也为此强力佐证。在象思维指导下，秉分期论治，倡早期干预，针对“阳虚”核心病机，以“温扶阳气”大法贯穿始终，拟定“天龙竭”分期论治方案，为中医治疗IPF拓宽和创新提供新的治疗思路与方法，有十分重要的意义。

参考文献：

[1]葛敏，戴令娟.川芎丹参提取液对大鼠肺纤维化的影响研究[J].实用临床医药杂志，2006，10（5）：75-77.

[2]郭刚，王琦.中医取象思维的生命符号学解读[J].中医杂志，2014，55（21）：1081-1084.

[3]曲曉璐，陈大舜，姚欣艳，等.1718例2型糖尿病患者糖尿病肾病发病率及其中医证型分布特点[J].中国中西医结合肾脏病杂志，2003，4（12）：713-715.

[4]吴晓华，马大庆，张淑红，等.特发性肺间质纤维化的早期HRCT表现及其病理基础探讨[J].医学影像学杂志，2014，24（10）：1734-1738.

[5]潘峰，郭建文，朱良春，等.辨治疑难重病视核心病与辨病论治[J].中医杂志，2011，52（14）：1173-1176.

[6]马万里，叶红，陶晓南，等.实验性肺纤维化大鼠发病过程中肺组织 FIZZ1 蛋白和 mRNA 表达的动态变化[J].生理学报，2005，57（4）：493-497.

[7]张荣平，王兴红，程先睿.圣药——龙血竭[M].昆明：云南科技出版社，2012：1.

[8]杨礼腾，刘欣，程德云，等.龙血竭对大鼠肺损伤间质过度修复及其TGFβ1mRNA 表达的影响[J].中华中医药学刊，2012，30（4）：896-898.

[9]聂莉，程德云，朱刚艳，等.龙血竭对肺纤维化大鼠肺组织转化生长因子β1 mRNA及Ⅰ型胶原蛋白表达的影响[J].河北中医，2010，32（7）：1071-1074.

（收稿日期：2019-05-06）