CT引导下穿刺引流对重症急性胰腺炎感染继发胰腺周围脓肿患者炎性因子及T淋巴细胞亚群的影响

韩宏喜，付楠，郝新闻，潘龙飞

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床常见急腹症，其病情凶险、发展快、死亡率高。胰腺周围脓肿(peripancreatic abscess，PA)是SAP后期常见并发症，多因坏死液化的胰周组织继发感染所致，若不及时治疗可造成感染性休克，甚至多器官功能衰竭。PA一旦形成则无法自行消退，充分引流是治疗PA关键[1-3]。传统开腹引流虽能清除感染坏死组织，但PA患者多全身情况差，因此清创难度大、风险高，且并发症多[4]。近年来，随着影像学技术的发展及微创治疗理念的推广，为SAP感染继发PA的治疗提供了新思路，尤其CT不仅可以清晰判断胰腺及周围病变情况[5]，还可以辅助进行引导下穿刺引流，具有独特优势[2, 3]。因此，为探讨引导下穿刺引流在SAP感染继发PA治疗中的应用效果，现纳入98例患者进行分组研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年2月至2019年2月陕西省西安市临潼区人民医院收治的SAP感染继发PA患者98例为研究对象。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[6]中SAP诊断标准；②年龄≥18岁；③体温≥38.5 ℃；④患者及家属知情、同意；⑤无手术禁忌症；⑥经医院伦理委员会批准。排除标准：①伴腹腔高压并继发多脏器功能障碍者；②既往存在开腹手术史；③精神疾病患者；④存在腹腔感染和感染中毒症状；⑤院内死亡者；⑥合并胆道梗阻患者。按不同手术方案分为观察组和对照组，每组49例。观察组：男27例，女22例；年龄27～62岁，平均年龄(43.55±5.52)岁；病程1～4周，平均(2.47±0.60)周；脓腔数1～5个，平均(2.61±0.67)个。对照组：男29例，女20例；年龄25～64岁，平均年龄(43.37±5.18)岁；病程1～5周，平均(2.53±0.71)周；脓腔数1～4个，平均(2.57±0.64)个。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用传统开腹引流术，患者术前接受相关检查，如血常规、凝血功能等，术中显露脓肿，注意避开血管和重要结构，彻底清除坏死组织，固定引流管，24 h内连续滴注冲洗，为保证引流管通畅，每间隔4 h进行手动脉冲式抽吸。

观察组采用CT下穿刺引流术：所用仪器为Optima CT6 64排128层螺旋CT机，术前评估患者全身状况，患者取仰卧位，经CT扫描确定脓腔位置、大小，选择最佳穿刺角度、层面、进针点实施穿刺；首先进行常规消毒，给予局麻，在CT引导下观察进针位置，一边观察一边调整，针穿刺针尖达脓腔后退出枕芯，观察有无脓液，若见脓液溢出则送入J型导丝，若脓液黏稠难以抽出，则可适量注入生理盐水再次抽吸；根据患者脓肿数及大小确定放置引流管根数，置管成功后为保证引流管通畅，24 h内实施连续滴注灌洗，每4 h进行手动脉冲式抽吸。

两组患者均接受生命体征监测，肠内/外营养支持，胃肠减压，维持水电解质平衡等治疗，并根据细菌培养结果予以抗感染治疗。当患者血常规和体温恢复，经CT检查见脓肿消失，连续3 d引流量10 mL内且引流液性状清亮，可拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术指标 记录手术时间、术中出血量、体温恢复时间、腹部症状消失时间及住院时间。

1.3.2 炎性因子 于术前、术后2周采取5 mL静脉血置入抗凝试管内，按3000 r/min速率离心10 min，分离血清保存于-65℃低温冰箱中，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)，所有试剂盒由武汉博士德公司提供，所有操作步骤按试剂盒进行。

1.3.3 T淋巴细胞亚群 于术前、术后2周取3 mL静脉血置入抗凝试管内，低速离心取上层澄清液，放置在-70℃冰箱中待检，采用流式细胞仪测定CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；但是术中出血量低于对照组，体温恢复时间、腹部症状消失时间、住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组炎性因子对比

术前，两组CRP、IL-6、TNF-α无统计学差异(P>0.05)；术后2周，两组上述炎性因子水平均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后2周，上述指标水平均明显低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组T淋巴亚群对比

术前，两组CD3+、CD4+、CD8+无统计学差异(P>0.05)；术后2周，两组CD3+、CD4+均较术前升高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组CD8+与术前对比无统计学差异(P>0.05)，观察组CD8+较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后2周CD3+、CD4+高于同期对照组、CD8+低于同期对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组并发症对比

观察组并发症发生率6.12%，与对照组20.41%对比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表1 两组手术指标比较

表2 两组术前、术后2周CRP、IL-6、TNF-α对比

注：术后2周与同组术前比较，aP<0.05

3 讨论

PA多发生于SAP后期，多数PA患者伴有化脓性感染，细菌培养呈阳性，其发生多与局灶性坏死、液化、感染有关。急性胰腺炎诊治指南指出[7]，一旦经临床及CT确诊存在脓肿形成，就应立即采取手术引流。

传统开腹引流术在脓腔数量少、脓肿位置表浅、全身状况较好的患者中，可取得较好的临床效果，但针对数量多、脓肿位置深、全身情况差的患者，开腹引流术作用有限，且易造成胰瘘、腹腔出血、感染扩散等并发症，手术风险较高[8]。经皮穿刺引流不仅创伤小、相对安全，而且疗效较为肯定[2-3, 9]，目前常用的B超引导下穿刺引流术，CT引导的穿刺引流应用相对较少。

表3 两组术前、术后2周CD3+、CD4+、CD8+对比

注：术后2周与同组术前比较，aP<0.05

表4 两组并发症发生率对比 [n，(%)]

由于CT可以清晰反映胰腺及周围组织的情况，可以很好的辅助判断局部的三维结构，因此，采用CT引导下穿刺置管，不仅定位准确，而且在术中可以进行有效的冲洗，所以术后恢复快，且不影响机体内环境，其与传统开腹引流术比较，具有以下优势[8-11]：① 无需开腹，能在最小创伤情况下完成清创和引流，适应症相对范围广；② 技术可靠，CT引导可实现动态化观测，术者能实时观察进针入路及穿刺针位置变化，根据目标位置适时调整角度及深度，提高操作准确性；③ CT技术可确定脓腔与肠壁间距离，降低肠穿孔风险，并能较好分辨积液和血管，防止血管损伤。④ CT引导下可调整引流管位置，术后复查方便。本研究结果表明，观察组患者体温恢复时间、腹部症状消失时间、住院时间均明显短于对照组，术中出血量少于对照组，提示CT引导下穿刺引流更利于SAP感染继发PA患者恢复，其结果与莫永祥等[10]等研究相符；但观察组手术时间略长于对照组，可能与手术操作方法不同有关。

CRP是临床诊断急慢性炎症的敏感指标，多见于组织损伤、急性炎症、心肌梗死疾病中，其水平增高，表明炎症反应加重，且有文献报道其程度与胰腺炎症程度具有相关性[12-14]，因此，本研究采用CRP作为反映患者疾病变化的指标之一。曾涛等[15]等研究指出，SAP的发生发展中，炎性细胞因子起到了重要作用，且随着炎症反应加重，可能造成二次损伤并导致全身炎症反应综合征，其中以IL-6为主。IL-6是由单核细胞、内皮细胞、巨噬细胞释放的促炎因子，通过激活炎性细胞和内皮细胞产生毒性反应，并在急性期蛋白合成中起到了重要作用，可加重炎症，并损伤其他组织器官[16-18]，因此，本研究也对IL-6进行了监测。另外，有研究表明[19]，TNF-α在SAP急性反应期的分泌量可反映病情严重程度，可用于预测疾病发展及转归，所以我们将TNF-α也纳入观测指标。经研究发现，观察组术后2周，上述指标水平均低于手术前且均明显低于对照组，提示CT引导下穿刺引流治疗SAP感染继发PA在降低炎症反应方面效果更好，原因可能是CT下穿刺引流较传统方法可以更有效的清除坏死组织、充分引流，从而更有效地减轻炎症反应。

由于胰腺受损后会激活免疫细胞释放多种炎性细胞因子，促使炎性细胞因子及抗炎因子水平发生改变，进而造成促炎——抗炎因子平衡紊乱[20-21]；而且T淋巴细胞亚群改变与SAP病程及分级也具备相关性，不仅可造成促炎——抗炎反应及免疫反应失衡，而且可以导致SAP病情加重、影响预后[22]，所以我们对T淋巴细胞亚群进行了观察。研究结果提示，术后2周，观察组与对照组的CD3+、CD4+较术前均有升高，但观察组较同期对照组升高更为明显，提示CT引导下穿刺引流可明显改善SAP继发PA患者免疫功能。朱宇飞等[23]研究指出，SAP早期可见CD3+、CD4+水平降低，经治疗后可升高，与本研究结果一致；而本研究还发现，术后2周，观察组CD8+水平较术前下降且低于同期对照组，与其研究结论即SAP早期CD8+水平升高并不冲突，但具体机制有待进一步研究。另外，通过实验我们还发现，观察组并发症发生率明显低于对照组，提示CT引导下穿刺引流治疗SAP感染继发AP相对传统开腹引流术具有更高的安全性。

综上所述，CT引导下穿刺引流是治疗SAP感染继发PA的有效手段，可显著减轻炎症反应，调节免疫功能，减少并发症，值得临床推广。