含米诺环素的四联治疗方案作为一线和二线方案根治幽门螺杆菌感染的研究

徐淑兰,洪卫康,宣世海

幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，H.pylori)与多种消化道及消化道外疾病相关[1-2]，流行病学调查研究显示我国H.pylori感染率高达73.68%[3]，随着抗生素耐药性的增加，根除H.pylori的疗效开始减退[1,4-5]，含铋剂的四联治疗开始成为临床一线治疗方案。由于四环素的不良反应较多，以及复杂的给药方式，临床应用铋四联疗法常常面临困难。甲硝唑的耐药性也成了影响根治疗效的重要因素[6-7]。

米诺环素是一种半合成四环素，具有共同的基本母核-氢化骈四苯，主要通过与细菌核蛋白体30S亚单位特异性结合从而阻止肽链的延伸和细菌蛋白质的合成，还可改变细胞膜的通透性，使细胞内的核苷酸等重要成分外漏，从而抑制细菌DNA的复制。米诺环素具有良好的脂溶性，药物代谢半衰期长的特点，与四环素相比较，它具有更好的杀菌力、吸收率更高，使用方便，不易受饮食干扰等优势[8]，米诺环素的抗菌作用和活性是四环素类抗生素中最好的。此外，米诺环素体内代谢后可广泛分布于身体各组织，组织内药物浓度及血药浓度均较四环素高2～4倍，而尿液排泄的原型药远低于其他四环素类[9]。然而，国内外关于含米诺环素根治H.pylori的临床研究方案较少。因此，本研究采用米诺环素和阿莫西林替代四环素和甲硝唑的四联治疗方案，评价含米诺环素的治疗方案根除H.pylori的效果和临床依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2017年10月于江苏盛泽医院就诊的H.pylori阳性患者80例。根据患者的既往治疗情况分为两组，①一线治疗组：患者未接受过H.pylori根治治疗者; ②二线治疗组：既往接受一线根治治疗失败的患者。根治治疗失败的定义为：标准化口服药物治疗后6～12周复查13C尿素呼气试验(UBT)结果仍为阳性。排除标准：年龄<18岁；4周前服用过可能影响研究结果的药物，如PPIs、H2受体阻滞剂、铋盐和抗生素等；既往胃肠恶性肿瘤、胃或食管手术;严重伴随疾病或研究药物过敏史，不能耐受治疗者；合并严重肝肾功能损害、心脑血管疾病、精神病等患者；怀孕等合并其他服药禁忌症的患者。本试验获江苏盛泽医院医学伦理委员会审核同意，所纳入研究对象均在了解本研究后确认同意参加该试验并签署知情同意书。

1.2 方法

(1)RMAB根治方案：雷贝拉唑20 mg，米诺环素100 mg，阿莫西林1 000 mg和胶体果胶铋300 mg，每天2次，共14 d。胶体果胶铋在早餐和晚餐前一小时服用，雷贝拉唑在早餐和晚餐前30 min服用，米诺环素、阿莫西林在早餐和晚餐后30 min服用。

(2)13C-UBT试验：通过一次性塑料吸管吹入20 ml的容器采集基线呼气样本，服用75 mg的13C-尿素胶囊30 min后再次收集呼气样本。如果两次呼气样本差异≥4.0为H.pylori阳性，<4.0为阴性。

(3)H.pylori感染状况检查：以下两种检查方法其中一种为阳性即为H.pylori感染：①上消化道内镜检查和快速尿素测试(RUT)提示H.pylori感染；②13C-UBT。在RMAB标准治疗后6～12周通过13C-UBT评估H.pylori根治情况，13C-UBT检查前已至少停用四周PPIs、H2受体阻断剂、铋盐和抗生素，复查13C-UBT阴性被认为H.pylori根除成功。

1.3 观察指标

①H.pylori根除情况；②不良事件：按照严重程度分为轻度(不干扰日常工作)、中度(影响日常生活)、严重(显着影响日常工作和停药药物)和严重(死亡，住院，残疾或需要干预以防止永久性损伤)。③服药依从性定义：≥80%的处方药被服用时认为依从性好， <80%的药物被服用时认为依从性差。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入研究对象80例，包括52例一线治疗患者和28例二线治疗患者，均接受RMAB疗法。其中2例一线治疗组患者和3例二线治疗组患者未完成随访，3例一线治疗组患者和2例二线治疗组患者未完成全部研究方案。

在二线治疗患者中，先前失败的一线治疗方案包括9例标准三联疗法治疗，治疗方案为埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1 000 mg，克拉霉素500 mg，每天2次，共10 d。5例序贯治疗，治疗方案为埃索美拉唑20 mg和阿莫西林1 000 mg，每天2次，共5 d，继续口服5 d埃索美拉唑20 mg，克拉霉素500 mg，替硝唑500 mg，每天2次。5例的一线治疗方案为伴随治疗，包括埃索美拉唑20 mg，阿莫西林1 000 mg，克拉霉素500 mg，替硝唑500 mg，每天服用2次，共10 d。9例二线治疗组的先前治疗方案为混合疗法，包括埃索美拉唑20 mg和阿莫西林1 000 mg，每天服用2次，共14 d，后7 d加用克拉霉素500 mg和替硝唑500 mg，每天2次。两组年龄、性别、BMI等基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 RMAB根治治疗效果

根据患者入组、随访与完成实验方案的情况，选择临床研究三种分析方案，分别为意向性治疗分析(intention-to-treat，ITT)、改良意向性治疗分析(modified intention-to-treat，mITT)和符合方案集(Per-protocol，PP)三种分析方法。RMAB作为一线治疗方案治疗H.pylori的根除率为88.5%(95% CI 81.1%～91.8%；46/52；ITT分析)，92.0%(86.4%～95.2%；46/50；mITT分析)和93.6%(89.6%～97.2%；44/47；PP分析)在二线治疗组H.pylori的根除率为82.1%(78.2%～89.4%；23/28；ITT分析)，92.0%(77.6%～94.0%；23/25；mITT分析)和95.6%(87.3%～96.7%；22/23；PP分析)。两组根除率比较见图1。

2.3 RMAB治疗不良反应与依从性分析

本研究有5例患者未完成随访，未纳入不良反应分析。75例患者中，19例出现消化道症状，包括11例出现恶心，8例出现腹泻，9例患者合并有腹胀不适感；3例患者服药后出现疲劳、困倦感，未影响日常生活；3例患者出现头痛不适，既

图1 两组的H.pylori根除率不同分析方案比较条形图

往均无头痛病史，均在服药后3 d内出现；2例患者出现皮疹，予以外用药物治疗后好转。纳入的研究对象中无因为药物不良反应终止治疗的患者。见表2。

对两组患者的服药依从性与根除率分析发现，依从性与根除率显著相关。一线治疗组依从性好与差的患者根治率分别为93.3%和 62.5%(P<0.05)，在二线治疗组为90.1%和33.3%(P<0.05)，见表3。

3 讨论

H.pylori是革兰氏阴性、多鞭毛、富含尿素酶的微厌氧菌，最早是1983年澳大利亚医生从慢性胃炎患者的胃黏膜组织中分离出来的。H.pylori感染途径主要包括口-口传播和粪-口传播，其致病机制可能与毒素分泌、炎症反应与免疫、遗传易感性等因素密切有关。H.pylori主要通过水解胃肠道内的尿酸出现氨的显著升高形成保护层，从而抵御胃部极酸性环境。目前大多数抗生素难以穿透菌体保护层作用于H.pylori，所以对H.pylori的治疗效果不理想而需要联合应用抗生素。H.pylori耐药已成为公共卫生部门面临的严峻问题。根除H.pylori的益处有效促进溃疡的愈合，且能降低溃疡复发；已经被多项研究证实根除H.pylori可作为胃黏膜相关淋巴瘤的一线治疗方案[10]。

表2 RMAB治疗不良反应情况

表3 RMAB治疗不同依从性根除率分析 [%(n/N)]

注：*采用Fisher精确检验

目前临床上尚无法体外培养H.pylori，无法进行体外药敏试验进而选择敏感型抗菌药物，因此临床根除治疗方案的制定多是经验性治疗为主。国内外的相关指南共识推荐的复治方案均为含铋剂的四联方案[11]。但在我国，H.pylori对硝基咪唑类及喹诺酮类抗生素原发耐药率高，对克拉霉素的继发耐药率也很高，而对四环素及呋喃唑酮类抗生素较为敏感[12]，但因不良反应、缺乏有效的抗生素与其组合成等因素临床应用受限。

本研究结果示RAMB治疗方案作为一线和二线治疗方案，ITT分析结果示治疗H.pylori的根除率为88.5%和82.1%，H.pylori感染复治的患者治疗效果欠佳，因多数首次治疗失败的患者为耐药菌。依据根除H.pylori效力分级[9]， ITT分析根除率被分类为可接受的水平，PP分析根除率为良好的水平，总体而言本研究结果取得了较为满意的根除效果。

米诺环素具有很长的半衰期，因此每天只需要口服一次或两次[10]，服药次数直接与患者的依从性相关，米诺环素这一药代动力学特征有利于改善患者依从性。多年来，它已经在治疗中也显示比四环素更好的安全性，并且被广泛使用并用于临床实践[11]。体外抗生素敏感性试验结果提示H.pylori对米诺环素相对敏感[12]。这些因素综合起来表明米诺环素可能是潜在的替代四环素用于H.pylori根除治疗，特别是对耐药菌株。目前国内外有关米诺环素用于H.pylori根治治疗的相关研究较少，张灵云等报道ITT分析根除率为79.4%，PP分析根除率为84.1%[13]。Wang等应用含多西环素、阿莫西林的铋剂四联方案治疗H.pylori复治患者，与应用甲硝唑、四环素的铋剂四联方案的观察组相比，发现两组患者根除率差异无统计学意义 (72.5%vs64.1%)，不良反应发生率分别为11.6%vs31.0%，并且所有的不良反应在治疗结束后均消失[14]。这些研究提示，在我国H.pylori复治患者中，半合成四环素应用安全性较好，根除率虽不及初治患者，但在耐药率越来越高的现况下，对临床治疗方案的选择提供重要证据。国外研究中，Nakajima等报道针对多重耐药H.pylori菌株，根据药敏试验选用含米诺环素的三联方案，研究结果显示根除治疗方案有效[15]。Zhang等将135名研究对象随机分为米诺环素四联疗法和定制治疗组中，在治疗后4～12周评估根除情况，研究结果提示尽管ITT分析米诺环素治疗组根除率高于定制治疗组84.1%(95% CI 75.0%～93.2%)vs75.8%(95%CI 65.1%～86.5%)，P=0.245，PP分析结果提示两组的根除率分别为 88.3%(95% CI 80.3%～96.3%)vs79.7%(95% CI 69.7%～89.7%)，P=0.197，研究结果提示含米诺环素的四联疗法取得了相对令人满意的根除效果，可能成为复发H.pylori感染的替代选择。Song等报道RAMB方案在抗生素耐药性高的地区，作为一线和二线药物的根除效果较为满意，根除率分别为87.5%(ITT分析)、92.6%(PP分析)和82.9%(ITT分析)、89.1%(PP分析)[16]，与本研究结果一致。此外，本研究结果提示RAMB治疗方案的不良反应较少，多表现为消化道症状，未见严重不良反应。H.pylori根除率与患者的依从性密切相关，在一线和二线治疗组依从性好的的患者根治率分别为93.3%和90.1% ，远高于依从性差的患者62.5%和33.3%，提示临床医生选择治疗方案时需考虑患者依从性，可选择服用次数少、不良反应发生率低的药物提高服药依从性。

米诺环素四联方案的虽已取得较好临床疗效，但仍有待调整的方面。H.pylori的根除率与多种因素相关，PPI的抑酸效果与治疗效果密切相关，而PPI的代谢受CYP2C19代谢基因影响，尽管本研究采用受影响较小的雷贝拉唑作为抑酸剂，但仍不能消除个体差异的影响。张灵云等建议考虑增加PPI剂量来提高治疗效果[17]，因为抑酸效果会直接影响根除率的高低，而对快代谢型患者而言PPI代谢快，抑酸及H.pylori根除效果也减低。 在抗菌机制方面，米诺环素与阿莫西林联合应用仍存在一定争议[18]，四环素类抗菌作用主要是通过抑制细胞蛋白的合成，一定程度上会影响阿莫西林与细胞壁作用蛋白的结合从而影响抗菌效果，同时应用这两种药物疗效可能欠佳，因此张灵云等提出调整米诺环素与阿莫西林服药间隔时间可以减弱这种影响[19]，使其血药浓度峰值错开，避免药物之间可能的相互作用进而提高H.pylori根除率。此外，谢巍等研究提示双歧杆菌四联活菌片联合三联疗法可以提高儿童患者中H.pylori根除率，且降低不良反应发生率，临床疗效明显优于传统的三联疗法[20]。

本研究仍然存在一定的局限性，所纳入的研究对象较少，且为单中心的研究，研究结果难以在临床推广应用。因样本和临床资源有限大部分患者未做H.pylori药敏试验来选择药物，分析指标不够完善。且国内外米诺环素在H.pylori感染根除中应用的相关临床研究仍然较少，尚需更多H.pylori、大样本的多中心临床研究来进一步验证。

综上所述，米诺环素作为活性高、不良反应少的四环素类抗生素，尽管含半合成四环素的三联方案对H.pylori感染初治患者根除率并不稳定；而在复治患者中含米诺环素的四联方案在Hpylori感染患者的治疗有较好的根除率，对于复治的患者有较高的根治率，且不良反应少、依从性高，可能会成为Hpylori感染患者新治疗方案。