呈外生性生长的巨大局部晚期三阴性乳腺癌1例及经验分享

310000浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，发病率逐年升高，严重威胁女性的生命健康。随着我国社会经济发展及全面建成小康社会的推进，乳腺癌的防治水平也得到了提高。每年城市及农村女性乳腺癌筛查均能发现许多早期的乳腺癌患者，提高了乳腺癌的早期诊断率及生存率。但也有少数对疾病认知差的女性，发现乳房肿块没有及时就诊，一经诊断即为局部晚期乳腺癌。本文对收治的1例因乳房巨大肿块伴破溃就诊患者，术后诊断为乳腺浸润性导管癌(pT4N0M0，三阴性)，该病例临床上比较少见，巨大乳腺癌伴破溃、感染也是外科医生认为比较棘手的病例，故在此进行病例汇报，与大家分享及一起学习。

病历资料

患者，女，59岁，因“发现右乳肿块进行性增大8个月余，伴破溃半个月”于2019年5月5日入院。患者8个月前在家无意间发现右乳外侧1个大小约5.0 cm×4.0 cm肿块，质地偏硬，无乳头溢液，局部无疼痛及红肿等不适，未予重视，8个月中肿块逐渐增大，15 d前右乳皮肤出现破溃伴大量黄色液体渗出，伴疼痛，散发臭味，影响患者日常生活，来我院就诊。查体：右乳较左乳明显增大，右乳巨大花菜样肿块，大小约18 cm×15 cm，累及整个右乳房，未见乳头乳晕结构，质地硬，肿块表面破溃、伴白色坏死组织及大量黄色液体渗出，伴恶臭，活动度较差；左乳未及明显孤立的肿块；双腋下及双侧锁骨上未及明显肿大淋巴结(图1)。辅助检查：乳腺增强MRI扫描提示：①右乳不规则肿块影，考虑乳腺恶性肿瘤，周围皮肤增厚，软组织渗出性改变，BI-RADS：5类；②两侧腋下多枚淋巴结，部分增大(图2)。5月5日局麻下切除约1.5 cm×1.0 cm肿块，行病理检查提示：右乳低分化浸润性癌，免疫组化：ER(＜1%+)PR(＜1%+)、Ki-67(＞90%+)、C-erBb-2(-)；PET/CT提示：右侧乳腺巨大软组织肿块，FDG代谢增高，考虑乳腺癌，伴右前胸壁受侵犯。右腋窝多发肿大淋巴结，FDG代谢增高，考虑转移；左腋窝多发肿大淋巴结，FDG代谢未见异常，考虑炎性淋巴结可能；两肺门及纵隔多发淋巴结，FDG代谢稍增高，考虑炎性淋巴结；无远处转移征象。血清肿瘤标记物：CA125 2631.1 U/mL，CA153 130.3 U/mL。术前诊断：右乳浸润性癌(cT4N2M0)。于2019年5月8日行右乳癌改良根治术+部分胸大肌切除+推进皮瓣形成术，术中见右乳肿块18 cm×15 cm×10 cm，外生性生长，中心伴坏死感染明显，腋窝内可见数枚肿大质硬淋巴结，大者约1.5 cm×1.5 cm，质硬，无融合。腋下脂肪淋巴组织也呈水肿增厚。术后病理：(右乳)乳腺浸润性导管癌Ⅲ级，肿块大小18 cm×16 cm×6.5 cm，累犯皮肤表皮及真皮，伴溃疡形成，脉管内见癌栓，基底切缘阴性，未见乳头结构。腋窝淋巴结共33枚均阴性。免疫组化：ER(＜1%)、PR(＜1%)、Ki-67(约 80%)、C-erBb-2(-)、CK(-)、EGFR(+)、GATA-3(-)、CK5/6(++)、P63(-)、E-cadherin(+)、P120(膜+)、CK7(+++)、CK8/18(+++)、Vimentin(-)、CK(-)。术后诊断：右乳浸润性导管癌pT4N0M0，ⅢB期，三阴性。

讨 论

图1 右乳菜花样肿块

图2 乳腺MRI图像

本例患者因右乳巨大肿块伴皮肤侵犯就诊，术后病理证实为三阴性乳腺浸润性导管癌，该病例特点为肿瘤短期内生长迅速，肿瘤呈外生性生长，瘤体巨大侵犯皮肤，乳头乳晕结构消失，但无胸肌侵犯，无腋窝淋巴结及远处转移，临床上比较罕见。三阴性浸润性导管癌的临床特点为预后差，较早发生局部复发或远处转移，脑转移发生率较高，死亡风险高，无远处转移生存率、无病生存率和总生存率均较低。随着原发肿瘤瘤体的增大，发生腋窝淋巴结转移风险增加[1-2]。但病例中患者瘤体达18 cm伴皮肤侵犯，肿瘤负荷巨大，却在术后病理中33枚淋巴结均无转移。通过文献复习，此类临床特征的三阴性乳腺癌以乳腺化生性癌比较常见，化生性癌的特点为肿瘤生长快，较大时可侵犯乳头乳晕结构，大多数表现为ER、PR、HER-2阴性，极少发生腋窝淋巴结转移，但易发生血行转移，预后差，目前主要治疗方法为乳腺切除术后进行放射治疗[3-5]。有时乳腺化生性癌可合并非特殊类型浸润性乳腺癌，当肿瘤巨大时，要求经验丰富的病理科医生对标本进行多点取材，明确病理类型及分型，为后续制定精准辅助治疗的决策提供前提条件。

局部晚期乳腺癌通常指肿瘤较大、肿瘤累及皮肤或胸壁、伴有腋窝淋巴结融合固定或同侧锁骨上淋巴结转移的乳腺癌，无远处转移证据。由于三阴性乳腺癌对化疗比较敏感，局部晚期三阴性乳腺癌临床上会优先选择新辅助化疗，使肿瘤负荷下降后再进行手术治疗，部分患者可达到PCR，具有预期较好的DFS及OS[6]。但是此病例具有肿瘤巨大伴破溃，局部有感染及疼痛不适，给患者生活带来极大的不便及痛苦，患者及家属强烈要求手术切除肿瘤以改善生活质量。且我们在术前MRI及PET/CT评估中发现肿瘤呈现外生性生长的特征，未发现腋窝融合淋巴结，锁骨上淋巴结临床评估阴性，认为尚存在手术根治的目的，即使不能达到根治，也可以通过姑息性手术切除瘤体，达到减瘤的目的，减轻患者痛苦，为进一步化疗或放疗作准备。

本研究中患者手术治疗的另一个难题是巨大肿瘤且创面伴有感染，根治性手术为达到充分的阴性切缘，会导致胸壁遗留巨大的创面，无法直接关闭，需行皮瓣移植，且术后创面感染延迟愈合的概率增加。为减少感染，术前3 d对创面进行双氧水、PVP-I清创消毒，1次/d。为解决皮肤缺损，我们需要联合整形外科手段修复创面，常用的方法有局部皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣转移成形术[7]。本研究中我们术中采用推进皮瓣形成术关闭切口，但切口张力较大，在术后第2天发现局部缝线脱落，形成8 cm×2 cm创面皮肤缺损，伴黄绿色液体渗出。术后第2天给予双氧水、PVP-I清创消毒，2次/d，创面75%酒精纱布覆盖，持续换药7 d后，创面明显缩小、渗出明显减少。之后每2～3 d常规换药，20 d左右创面完全愈合。

综上所述，呈外生性生长的巨大局部晚期三阴性乳腺浸润性导管癌，无腋窝淋巴结转移，是临床上比较罕见的病例，需要与乳腺化生性癌相鉴别，制定精准的辅助治疗方案。完善局部及全身评估，在可手术条件下，手术仍然是局部治疗的重要手段。