云南省腾冲市住院患者人芽囊原虫感染情况及影响因素研究

江 涛，王加志，俞英昉，滕雪娇，储言红，吴秀萍，李伊婷，张顺先，陈家旭，田利光

人芽囊原虫是人和动物肠道中重要寄生虫之一[1-2]，于1912年首次从人类粪便中分离出来并曾经认为是生活在人肠道中的非致病性酵母菌[1]。1967年Zierdt等[3]根据其形态学、生理学特征、生长特性及对抗原虫药物有效等特征将其归为原虫，并认为人芽囊原虫可能与消化道疾病有关，之后逐渐引起研究者的重视。人芽囊原虫分布广泛，主要寄生在人体肠道回盲部，感染人体后可导致腹痛、腹泻等消化道症状，尤其在儿童、婴幼儿、免疫力低下人群及老年腹泻人群中感染率较高，容易引起严重的症状[4-5]。本研究旨在调查我国云南省腾冲市住院患者中人芽囊原虫的流行病学特征和临床特征，并探讨影响人芽囊原虫感染的危险因素，为其防治提供科学参考。

1 材料和方法

1.1研究对象 选取云南省腾冲市人民医院作为哨点医院，随机抽取其住院患者做为调查对象，调查内容包括身高、体重、性别、年龄、民族、职业、受教育水平、家庭总人口数、家庭未成年人口数、家庭经济收入、饮用水、生活习惯、家庭居住条件、厕所类型、家庭饲养牲畜和宠物等情况，同时还包括一些临床症状，具体有腹痛、皮肤瘙痒和肛周瘙痒等。研究对象都属自愿参加调查并提供书面知情同意书。现场调查工作由受过培训的医生或护士完成。

1.2样品的采集和信息的收集 2016年7月到2017年3月期间，无菌采集上述研究对象的粪便样品(粪便样品量≥3 g或3 mL)，采集后在4 h内送到腾冲市疾控中心，冷冻于-70 ℃。同时使用结构式调查问卷采集研究对象的相关信息。

1.3人芽囊原虫检出及亚型 将现场冷冻的粪便样本用干冰运输到中国疾病预防控制中心寄生虫预防控制所健康教育中心实验室。每份样本取0.2 g或0.2 mL，使用QIAamp DNA stool mini kit (Qiagen，Hilden，Germany)试剂盒提取粪便基因组，最后得到50 μL的提取物，-70 ℃保存。根据参考文献[6]，在生工生物工程(上海)股份有限公司合成引物，使用前配成10 μmol/L。上游引物为F：5′-GGAGGTAGTGACAATAAATC-3′，下游引物为R：5′-ACTAGGAATTCCTCGTTCATG-3′，目的片段为1 100 bp[6]。反应体系总共30 μL，其中DNA模板1 μL，前后引物各1 μL，TaqMixture 15 μL，ddH2O 12 μL。扩增条件：94 ℃ 5 min；94 ℃ 1 min，56 ℃，1 min，72 ℃ 1 min，40个循环；72 ℃、10 min，产物 4 ℃保存。取PCR扩增产物5 μL，在1.5%的琼脂糖凝胶中120 V电泳40 min，之后在凝胶成像系统中观察，然后将有目标条带(1 100 bp)的疑似阳性的PCR 产物送到生工生物工程(上海)股份有限公司进行测序，并将测序结果利用BLAST在 NCBI 上与GenBank 数据库进行比对，根据比对结果确定是否为人芽囊原虫阳性。

1.4其他实验室检查 无菌采集每位研究对象的全血2 mL，采用日本Sysmex公司的全自动血细胞分析仪(XN-1000(B1))进行血常规检测。

1.5数据的分析和处理 采用EpiData3.1建立数据库，所有数据均采用双人双录入，并进行一致性检验。使用 IBM SPSS Statistics 25.0 软件进行数据分析。定量资料的分析根据资料性质的不同采用t检验、方差分析或秩和检验，P<0.05为有统计学意义。分类资料的计算采用2 或 Fisher 确切概率法，检验水准为a=0.05，将单因素分析中P<0.2的变量纳入到多因素Logistic回归分析，采用逐步回归法(sle=0.05，sls=0.2)，最终的检验水准为a=0.05。

2 结 果

2.1研究对象的基本信息和临床表现 从 2016年7月到2017年3月，本研究共招募507名研究对象，男女性别比为1.1(260/247)。汉族481名(94.8%，481/507)，少数民族26名(5.1%，26/507)。所有研究对象的年龄最高值为89岁，最低为1岁，平均年龄为52岁(95%CI：51-55)、平均体重为57.8 kg(95%CI：56.8-58.7)、平均身高为160.3 cm(95%CI：158.9-161.7)、平均家庭总人口数为4人(CI：4-5)、平均家庭未成年人口数为1人(95%CI：1-2)，嗜酸性粒细胞比例的均数为2.0%(95%CI：1.8-2.3)。

所有研究对象中来自城市的占77.7%(394/507)，来自农村的占22.3%(113/507)。在文化程度方面，初中及以下所占比例最高(86.98%，441/507)，其次是高中及以上(12.6%，64/507)。在职业方面，农民所占比例最大(63.10%，320/507)，其次是工人(16.80%，85/507)和学生(7.10%，36/507)。在婚姻状态方面，已婚者所占比例最大(81.5%，413/507)，其次是未婚者(13.6%，69/507)和独居者(4.9%，25/507)。

507名研究对象中，食欲不振(17.90%，91/507)是最常见的临床表现，其次是腹痛(17.90%，91/507)、腹胀(12.40%，63/507)、贫血(12.20%，62/507)、皮肤瘙痒(12.20%，62/507)和肛门瘙痒(5.50%，5/507)。

2.2人芽囊原虫的感染情况及基本信息比较 507名研究对象中有48名确诊为人芽囊原虫感染，感染率为9.47%(48/507，95%CI：7.13—12.44)。感染者的体重高于非感染者(60 kg，95%CI：60—62；55 kg，95%CI：55—61；Z=-2.431，P=0.013)，感染率的差异在女性和男性之间无统计学意义(10.5%，26/247；8.5%，22/260；χ2=0.630，P=0.427)，年龄感染者和非感染者中没有统计学意义(52，95%CI：51—55；51，95%CI：45—61；Z=-0.065，P=0.948)，身高在感染者和非感染者中没有统计学意义(163cm，95%CI：163—165；167.5cm，95%CI：160—168；Z=-1.168，P=0.244)，血液中酸性粒细胞数的比例在感染者(2%，95%CI：1.8—2.3)和非感染者(1.85%，95%CI：1.4—2.6)中没有统计学意义(Z=-0.212，P=0.832)。家中未成年人口数在感染者(1，95%CI：1—2)和非感染者(1，95%CI：1—2)中没有统计学意义(Z=-0.456，P=0.648)。人芽囊原虫的检出率在不同形态的粪便中没有统计学意义(χ2=1.438，P=0.920)。

2.3人芽囊原虫的感染情况及影响因素分析 单因素分析显示与人芽囊原虫感染无统计学关联的变量有：年龄(χ2=0.0120，P=0.914)、性别(χ2=0.630，P=0.427)、民族(P=0.724)、居住地(χ2=0.383，P=0.536)、受教育水平(χ2=1.518，P=0.678)、婚姻状态(χ2=0.625，P=0.738)、家庭人口数(χ2=0.236，P=0.627)、生活饮用水来源(P=1.000)、饲养家畜(χ2=0.235，P=0.628)、家中饲养宠物(χ2=0.365，P=0.545)、经常接触动物(χ2=0.005，P=0.945)、家人的慢性腹泻(χ2=0.004，P=0.951)、慢性腹泻(χ2=1.304，P=0.253)、生吃或半生吃肉类(χ2=1.185，P=0.553)、生吃或半生吃鸡蛋(P=1.000)、生吃或半生吃乳类(P=1.000)和生吃蔬菜瓜果(χ2=2.005，P=0.367)(表1)。

与人芽囊原虫感染有关的因素有：饮用水(χ2=14.033，P<0.001)、厕所类型(χ2=9.196，P=0.002)、贫血(χ2=8.057，P=0.005)和体质指数(χ2=6.436，P=0.040)。另外，便后是否洗手(χ2=3.670，P=0.055)可能与人芽囊原虫感染有关(表1)。

多因素分析：将饮用水、厕所类型、贫血、体质指数和便后是否洗手这5个变量纳入到多因素Logistics回归中，采用逐步回归法(sle=0.05，sls=0.2)，结果表明非水冲厕所(OR=3.248，95%CI：1.245—8.473)、饮用生水(OR=3.110，95%CI：1.557—6.213)和贫血(OR=2.601，95%CI：1.245—8.473)和人芽囊原虫感染有统计学关联。

2.4人芽囊原虫感染和临床表现 人芽囊原虫的感染和腹胀(χ2=3.323，P=0.068)、食欲不振(χ2=0.408，P=0.523)、皮肤瘙痒(χ2=0.162，P=0.687)、肛周瘙痒(P=0.079)和便秘(χ2=0.765，P=0.382)没有统计学关联。

3 讨 论

本研究采用PCR的方法检测云南省腾冲地区住院患者中的人芽囊原虫，其感染率为9.47%，明显高于采用同样检测方法的昆明地区的人群(腹泻人群为4.8%，非腹泻人群为6.0%)[7]，但感染率低于安徽阜阳地区HIV患者的16.23%和正常人群的22.11%[8]，也低于云南省农村地区正常人群中的感染率(32.6%)[8]，也低于我国广西地区慢性腹泻患者的感染率(12.24%，18.54%)[10-11]。人芽囊原虫在泰国非腹泻儿童中感染率为13.6%[12]，在尼泊尔为 26.1%[13]，在菲律宾为12.98%[14]。人芽囊原虫的流行在不同的地区或人群有所不同，这说明人芽囊原虫的分布有明显的地区差异，这可能与不同地区的地理环境、生活习惯、经济发展水平和卫生条件等相关，具体原因有待进一步探索。另外不同研究调查所采用检测方法和研究对象不同，这也是造成各地人芽囊原虫感染率不同的原因之一。

表1 人芽囊原虫感染影响因素的单因素分析
Tab.1 Single factor analysis of influencing factors forB.hominisinfection

变量B. hominis(+)n=48N(%)B.hominis(-)n=459N(%)单因素分析 χ2POR95%CILower95%CIUpper年龄 0-18 岁(n=42)4(9.5)38(90.5)0.110 0.947 --- 18-60 岁 (n=296)27(9.1)269(90.5) >=60 岁(n=169)17(10.1)152(89.9)性别 男(n=260)22(8.5)238(91.5)0.630 0.427 1.273 0.701 2.311 女(n=247)26(10.5)221(89.5)民族 少数民族 (n=26)3(11.5)23(88.5)-0.724 0.791 0.229 2.739 汉族(n=481)45(9.4)436(90.6)居住地 城市(n=113)9(8.0)104(92.0)0.383 0.536 1.269 0.595 2.706 农村 (n=394)39(9.9)335(90.9)受教育水平 小学(n=332)33(9.9)299(90.1)1.518 0.678 --- 初中 (n=111)11(9.9)100(90.1) 高中(n=43)2(4.7)41(95.3) 大学 (n=21)2(9.5)19(90.5)婚姻状况 未婚 (n=69)5(7.2)64(92.8)0.625 0.738 --- 已婚(n=413)40(9.7)373(90.3) 丧偶或独居 (n=25)3(12.0)22(88.0)家庭总人口数 <5人(n=376)37(9.8)339(90.2)0.236 0.627 0.840 0.415 1.699 >=5人(n=131)11(8.4)120(91.6)体质指数 过轻(n=53)7(13.2)46(86.8)6.436 0.040 --- 正常(n=300)34(11.3)266(88.7) 超重(n=154)7(4.5)147(95.5)饮用水 煮沸的水(n=438)33(7.5)405(92.5)14.033 <0.0013.409 1.739 6.683 未煮沸的水 (n=69)15(21.7)54(78.3)日常使用水 井水(n=7)0(0.0)7(100.0)-1.000 --- 自来水(n=500)48(4.0)452(96.0)厕所类型 水冲厕所(n=149)5(3.4)144(96.6)9.196 0.002 3.931 1.525 10.133 非水冲厕所 (n=358)43(12.0)315(88.0)表1(续)

变量B. hominis(+)n=48N(%)B.hominis(-)n=459N(%)单因素分析 χ2POR95%CILower95%CIUpper饭前洗手习惯 否(n=189)24(12.7)165(87.3)3.670 0.055 0.561 0.309 1.020 是(n=318)24(7.5)294(92.5)饲养动物 否(n=195)17(8.7)179(91.3)0.235 0.628 1.166 0.627 2.168 是(n=311)31(10.0)280(90.0)饲养宠物 否 (n=347)31(8.9)368(91.9)0.365 0.545 1.212 0.650 2.261 是 (n=160)17(10.6)143(89.4)经常接触动物 否(n=203)19(9.4)184(90.6)0.005 0.946 1.021 0.556 1.876 是(n=304)29(9.5)275(90.5)家庭成员腹泻 否(n=485)46(9.5)439(90.5)0.004 0.951 0.954 0.216 4.213 是(n=22)2(9.1)20(90.9)贫血 否(n=445)36(8.1)409(91.9)8.057 0.005 2.727 1.332 5.581 是(n=62)12(19.4)50(80.6)生吃肉制品 从不(n=429)42(9.8)387(90.2)1.185 0.553 --- 偶尔(n=73)6(8.2)67(91.8) 经常(n=5)0(0.0)5(100.0)生吃蛋类 从不(n=500)48(9.6)452(90.4)-1.000 0.904 0.879 0.930 偶尔(n=7)0(0.0)7(100.0) 经常(n=0)--生吃乳制品 从不(n=503)48(9.5)455(90.5)-1.000 0.905 0.879 0.931 偶尔(n=4)0(0.0)4(100.0) 经常(n=0)--生吃蔬菜水果 从不(n=470)45(9.6)425(90.4)2.005 0.367 --- 偶尔(n=26)1(3.8)25(96.2) 经常 (n=11)2(18.2)9(81.8)

影响人芽囊原虫感染的因素很多，如环境因素、个体营养情况、卫生条件和个人生活卫生习惯等[9]。本研究发现饮用生水是引起感染的危险因素之一，这与有些研究结果一致[9]。尽管我国居民有饮用开水的习惯，但依旧有少部分人未形成良好的卫生习惯、喜欢直接饮用未煮沸的水，这在一定程度上增加了其感染肠道原虫的机会。同时这也表明人芽囊原虫可以通过被粪便污染的饮用水进行传播[1]。加强饮用水消毒和管理，可在一定程度上降低人芽囊原虫的流行[15]。

本研究发现非水冲厕所(旱厕)是引起人芽囊原虫感染的危险因素之一，这可能与所选的研究现场有关，本研究的研究现场是一个城镇化进程的小城市，存在大量的农业人口和农村地区，旱厕还未完全被水冲厕所取代。同时，人芽囊原虫作为常见的人兽共患寄生虫病原体，也普通存在于饲养的家畜中。这些人和动物的粪便中未经高温堆肥法或沼气发酵法处理，加上有效降水较多，带有人芽囊原虫的粪便通过雨水冲刷流到了田地，可以污染蔬菜(尤其是阔叶菜)，从而通过粪口途径感染人。改变生产生活方式、使用机械化代替家畜进行农业生产，这在一定程度上会降低人芽囊原虫的感染；另外，加强对粪便的处理，可在一定程度上降低其流行。同时，加强宣传教育、培养良好的卫生习惯和提高环境卫生是预防和控制人芽囊原虫感染的重要措施之一。

本研究发现贫血和人芽囊原虫感染有统计学关联，本研究中贫血患者中人芽囊原虫的感染率为19.35%(12/62)，而有些研究发现贫血的患者中人芽囊原虫的感染率为34.2%(41/120)，这可能与贫血情况下机体的免疫状态低下有关[11]。但也有研究发现人芽囊原虫感染肠道之后，会侵犯肠粘膜层和肠黏膜下层，导致肠面膜受损，导致慢性出血而发生贫血，同时受损的黏膜影响了营养的吸收，导致铁等元素的吸收低下，从而导致了慢性贫血，尤其是缺铁性贫血[16]。贫血和人芽囊原感染之间的关联需要深入的机制研究来揭示。

一般情况下，人芽囊原虫感染多数没有临床症状，并不一定导致体重下降和消瘦，只有严重感染或有明显腹痛、慢性腹泻时才会出现消瘦、营养不良和体重下降[10-11, 17]，但本次调查发现人芽囊虫感染者的体重高于未感染者，其原因有待于进一步的研究。

本研究为横断面研究，结论在外推时受到很多限制。因此，需要进一步深入的机制研究来探索不同基因型人芽囊原虫之间的遗传差异和致病差异，深入了解基因型和临床症状直接的关系。对人、动物和环境中的人芽囊原虫亚型分布做进一步深入研究，从而探讨人芽囊原虫不同亚型-宿主-生态系统-传播模式等方面的差异。

利益冲突：无