利用复合VSD技术减张治疗巨大腹壁切口疝1例

曾 超，黄 鹤，王俊峰，汤 振，王伟强

(1.皖南医学院研究生学院；2.皖南医学院附属弋矶山医院胃肠外科，安徽 芜湖 241000)

切口疝是外科较为常见的疾病，常常因患者在腹部手术后出现的切口感染、切口裂开等原因导致腹壁切口的筋膜和(或)肌层愈合不良，在腹内压的作用下逐步形成疝[1]，切口疝分为小型疝、中型疝和巨大疝3种，根据最新指南将疝环直径超过12cm或疝囊容积占腹腔容积>15%(不论腹壁缺损距离)称为巨大切口疝[2-3]。巨大腹壁切口疝的腹壁缺损范围大，术中修补时腹部张力大、术后愈合时间长，还存在潜在感染的可能，而使用VSD后可降低外来细菌感染几率，也可减少患者因咳嗽、翻身等情况而造成的腹内压增高导致的组织撕裂等问题，有效减小腹部张力，现已广泛用于外科领域对组织损伤及感染性创面的治疗[4],现表述如下。

1 临床资料

女性患者，63岁，因结肠癌术后半年余，发现腹部肿块5月余入院。入院查体：腹部膨隆，下腹正中可见约20cm长陈旧性手术疤痕，切口下可触及12cm×10cm大小缺损，站立位可触及腹部巨大包块，平卧位可完全消失。仔细询问病史，患者于2017年5月曾行结肠癌根治术，术后1月余出现膈下脓肿，入我院行穿刺引流术后好转出院，5月前发现腹部可复性包块，初始包块较小，后包块逐渐增大(图1)。B超诊断为右侧中下腹壁切口疝。

2 手术方法

2.1 手术经过入院行相关检查后，遂行手术治疗(Onlay修补术)，术中见腹直肌前鞘膜有约12cm×10cm大小缺损，腹内容物经该处膨出，见肠管与腹膜粘连，遂分离肠管及游离腹膜和肌肉筋膜层，创面充分止血，间断缝合腹膜及腹直肌前鞘，将修补网片剪至15cm×12cm大小后放置平整，固定(图2)。因考虑到术中创面较大，腹壁脂肪组织较厚，术后易形成皮下积液，遂术中加行复合VSD。在切口下缘左右两侧皮肤打孔，各放置1根皮内多孔引流管于补片前方。关腹后，切口上放置聚乙烯醇海绵后，海绵上加置1根皮肤外负压吸引管，后行半透膜贴膜封闭(图3)。将引流管利用三通管连接好后实施合并封闭引流。手术持续时间约2h。

2.2 术后处理术后嘱患者卧床休息3～5d，常规使用头孢呋辛7d，VSD负压控制在-100～-150mmHg之间[5]，术后3d采用持续负压吸引，后改为间断吸引。

2.3 结果患者前3d腹腔分别引流出70mL、60mL、15mL淡红色清亮液体，术后第3日改为间断负压吸引，引流液明显减少，术后第5天引流液清澈，无异物，拔除右侧引流管，术后第7天负压引流管全部拔除，切口基本愈合，无感染、裂开等其他并发症发生。随访5个月无病情复发。

图1 患者入院站立位疝囊大小

图2 术中修补放置补片

图3 术中放置VSD引流装置

3 讨论

腹部巨大切口疝修补困难，术后感染为最严重的并发症。现有部分学者表示，切口疝修补术属于污染手术，且1年后仍有出现潜在感染而导致修补失败的可能。切口感染早期主要原因为切口血肿、血清肿引流不畅，集聚于切口内，为细菌繁殖提供了合适的生长环境。VSD使得切口隔绝了外来细菌的入侵繁殖，降低了交叉感染的机会，也减少了术后频繁换药导致的继发性感染，有利于促进切口愈合。切口疝本身就是腹部巨大缺损，缝合关闭放置补片后，负压压迫，收缩腹部切口，减轻疼痛，防止因咳嗽、下蹲等腹内压增高造成切口裂开的情况。VSD的皮肤外真空负压吸引作用强大，聚乙烯醇海绵放置具有高度可塑性，正常条件下成柔软泡沫状，在负压的条件下会变成坚硬的板状。术中切口缝合后在上放置聚乙烯醇海绵，海绵上加置1根皮肤负压吸引管，仔细封闭切口区域。当吸引力作用于海绵及敷料时，空气被吸走，处于真空状态，聚乙烯醇海绵变硬均匀压迫于创面，使整个腹部切口处于负压状态，均匀压迫切口，同时负压使组织间隙减小，进一步促进皮瓣和鞘膜之间的贴合，也减少创面的的渗出，这对于切口愈合是非常有帮助的[6]。比起减张缝合或加压包扎能更好的保护切口，减少疼痛，特别对于疝环大或者术中修补时张力较大患者，术后不必常规使用腹带减张。

伴随着VSD技术的不断改进和发展，其在外科领域中已发挥巨大作用。虽然目前在治疗切口疝方面的效果仍需进一步观察，但我们相信通过相关医学工作者在实践中的不断探索和改进，相信未来VSD技术可以在巨大切口疝的治疗中发挥更大、更好的作用。