实例看起搏器心房Reactive ATP

刘霞

患者男，84岁，因“阵发性心房扑动或颤动合并一度房室阻滞”安装房室双腔起搏器(ADVISA DR MRI SURESCAN A3DR01)近3年，定期复查时记录动态心电图。动态心电图记录中，在17：29—18：18出现频发短阵房性心动过速/心房扑动/心房颤动，病例日志记录此时间段用户在屏气用力排便中，患者自诉感到心悸。在短阵房性心动过速/心房扑动/心房颤动中，起搏器共实施了15次ATP。第1和第2次ATP见图1；第3和第4次ATP与图1相似(图略)；第5～8次ATP见图2；第9～14次ATP与图1相似(图略)；第15次ATP见图3，在此ATP前心房扑动持续时间最长(约1 min)，此后仅有短阵房性心动过速，未发生阵发性心房扑动或心房颤动。动态心电图记录导联为CC5导联。

心电图分析：图1具有典型的“心室起搏管理”(MVP)的心电图改变，由此可以明确是一例美敦力起搏器植入术后的患者。全程记录中除图中所显示的时间段以外，可见房性早搏和短阵房性心动过速，未见图中所示的连续快速心房起搏。图1～图3所示的时间段内，患者发生频发短阵阵发性房性心动过速/心房扑动/心房颤动，可能与患者屏气用力排便有关。在这频发的快速房性心律失常时间段内，实施了15次有规律的快速心房起搏，首先要考虑ATP。

心电图诊断：窦性心律，阵发性房性心动过速/心房扑动/心房颤动，房室双腔起搏器术后，开启了自动模式转换、MVP和心房Reactive ATP功能。

讨论这是一例少见的在动态心电图中观察到心房Reactive ATP的病例。心房Reactive ATP是一种新颖的心房抗心动过速起搏(ATP)治疗，在对诊断的房性心律失常事件给予心房ATP治疗的同时，还会对其进行持续监测，一旦识别到节律和频率发生变化，即重启ATP治疗：通过发放多次的ATP治疗增加患者恢复窦性心律的机会[1-3]。心房ATP一般分4步实施：① AT/AF 起始，触发自动模式转换(由DDDR模式转换成DDIR模式)；② AT/AF 初始识别(记录事件)；③ 事件分类(持续时间-ATP)；④ AT/AF再诊断或终止。A3DR01起搏器专设的心房ATP称为“Reactive ATP”，工作特点是根据AT/AF频率、规整性的变化和时间周期，给予更多的ATP治疗，目的是提供更多恢复和保持患者窦性节律的机会，阻止由房性心动过速/心房扑动演变为心房颤动[4-6]。心房Reactive ATP的工作方式：持续检测AT，并根据AT的频率和规律性作出反应，即根据落入不同频率区间的AT/AF，每个区间有3次干预方案。在体表心电图上不能观察到起搏器的检测，只能观察到起搏器的反应(脉冲发放)。Reactive ATP分为两种干预方案：短阵快速起搏(Burst)和周长递减起搏(Ramp)。A3DR01起搏器的出厂设置：Burst为6个脉冲，Ramp为8个脉冲，最短AA间期150 ms。干预方案的脉冲数和不同方案之间的组合，均可程控设置。本患者15次ATP治疗中有11次ATP发放6个脉冲，另有连续4次ATP脉冲数递增，最可能设置为Burst+ Ramp的干预方案。

6条图为连续记录。第1条图可见连续两次P′波为下传，后续AV间期缩短至80 ms，为典型的“心室起搏管理”(MVP)心电图改变；第2条图可见P′波后出现连续的快速房性心律失常(AT)/心房扑动(AF)，起搏模式转换成DDIR模式；第3条可见连续6次快速心房起搏，AA间期逐渐递减，最短为150 ms，并可见一次心室起搏，AV间期80 ms；第5条图可见再次连续6次快速心房起搏，AA间期逐渐递减，最短为150 ms；第6条可见AT/AF终止，起搏模式转换成DDDR模式

图1第1和第2次ATP(心房脉冲6个)

上3条图和下4条图分别为连续记录，上下条图间隔约30 s。可见心房脉冲由7个逐一递增至10个，AA间期逐渐递减，最短为150 ms

图2第5～8次ATP(心房脉冲由7个递增至10个)

9条图为连续记录。第8条图可见连续6次快速心房起搏，AA间期逐渐递减，最短为150 ms

图3第15次ATP(心房脉冲6个)

A3DR01起搏器是一款较新型的起搏器，具有多种特殊功能，同时开启这些特殊功能后，可以使得起搏心电图异常复杂。在分析动态心电图时，通常不能得到完整的程控参数，因此要求分析者在掌握常规分析起搏心电图的能力之外，还必须了解起搏器常见的特殊功能及其常用设置。在分析心电图时，尤其要注意与伪差或远场电干扰心电图进行鉴别。