肺炎链球菌感染的临床特征与耐药性分析

方雪瑶，胡龙华，杭亚平，陈艳慧，钟桥石，胡晓彦

(南昌大学第二附属医院检验科，江西省检验医学重点实验室，江西南昌330006)

肺炎链球菌是一种定植于人类上呼吸道，可引起社区获得性肺炎、中耳炎、鼻窦炎等呼吸道感染的常见病原菌，其中儿童、老年人是主要易感人群[1]。此外，肺炎链球菌能够产生溶血素、荚膜等多种致病因子，引起化脓性脑膜炎、败血症等侵袭性感染。长期以来，青霉素为治疗肺炎链球菌感染的首选药物。然而，随着广谱抗生素的广泛使用，临床上耐青霉素肺炎链球菌 （Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）的分离率呈逐年上升的趋势，导致临床上抗肺炎链球菌感染的治疗愈发困难[2]。因此，及时掌握本地区肺炎链球菌临床分布特征及耐药特点，对指导临床合理使用抗菌药物抗肺炎链球菌感染治疗具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2014年1月至2018年12月南昌大学第二附属医院病人送检的各类标本中分离培养出的肺炎链球菌，剔除同一患者相同部位分离的重复菌株后，其标本类型主要为痰液、脓液、伤口分泌物、引流液、血液和咽拭子等。

1.2 主要仪器及试剂 含5%脱纤维绵羊血的哥伦比亚琼脂培养皿及所有药敏纸片（包括苯唑西林、左旋氧氟沙星、莫西沙星、复方新诺明、四环素、红霉素、利奈唑胺、万古霉素等）均购自英国Oxoid公司；革兰阳性细菌AST-GP68药敏卡、全自动微生物鉴定及药敏分析系统Vitek-2 Compact和质谱分析系统Vitek MS MALDI-TOF为法国Bio.Merieux公司产品。质控菌株为肺炎链球菌ATCC49619，购自温州康泰生物有限公司。

1.3 细菌鉴定 挑选血平板上分离纯化的可疑菌落做奥普托欣(Optochin)和胆汁溶菌试验试验；对菌株采用 Vitek-2 Compact（2017年 9月前）或Vitek MS（2017年9月后）进行鉴定。

1.4 药敏试验 参照当年美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)推荐的药敏试验方法进行，采用Kirby-Bauer纸片扩散法或自动化仪器法。纸片扩散法使用苯唑西林判断肺炎链球菌对青霉素的药物敏感性，若苯唑西林测定抑菌圈直径≤19mm时，采用青霉素E-test条测定其最低抑菌浓度，按CLSI 2017年判定肺炎链球菌对青霉素（口服）折点判断敏感、中介或耐药[3]。

1.5 统计分析 使用WHONET5.6统计软件进行药敏数据分析。

2 结果

2.1 标本来源分布 共分离到肺炎链球菌448株，其中标本主要来源于痰液标本，占63.17%；其次是脓液及血液标本，分别为27.68%和3.79%，无脑脊液分离株，见图1。

图1 标本来源分布

2.2 标本临床分布 收集标本中儿童组（＜14岁）共检出肺炎链球菌33株(7.36%)、老年组（＞60岁）232株(51.79%)和 14～60岁组 183株(40.85%)。按季节统计结果显示冬季检出最多为32.59%（146/448），其次为春季30.14%(135/448)、秋季株18.97%(85/448)和夏季18.30%(82/448)，不同季节分离到肺炎链球菌情况见图2。

2.3 肺炎链球菌对青霉素药物敏感性 2014-2018年肺炎链球菌分离株依据非脑膜炎口服给药折点判断，对青霉素的耐药率分别为25.00%、28.89%、32.47%、28.79%和34.62%；中介率分别为26.79%、28.89%、15.58%、43.94%和21.15%。不同年度肺炎链球菌对青霉素的耐药率有呈逐年上升之势，见表1。

图2 菌株的季节分布

表1 2014-2018年肺炎链球菌对青霉素药敏结果比较（%）

2.4 肺炎链球菌对抗菌药物耐药性 肺炎链球菌对头孢曲松、左氧氟沙星和美罗培南的5年平均耐药率处于较低水平，分别为9.97%、2.05%和13.47%；对复方磺胺甲噁唑、四环素和红霉素的5年平均耐药率处于较高水平，分别为55.48%、69.56%和90.66%，未发现泰利霉素、莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺耐药株。但不同年份肺炎链球菌对不同抗菌药物的耐药率略有不同，见表2。

表2 2014-2018年分离的肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

肺炎链球菌是定植于人体鼻咽部的条件致病菌，是引起社区获得性肺炎的主要病原菌之一，当机体免疫防御功能下降时，可引起各种类型的感染[4]。 儿童及老年人是其主要易感人群[5，6]，主要原因是儿童的免疫功能发育不完全，而老年人群又多有基础疾病或长期不良生活习惯（吸烟、酗酒）、免疫器官老化及免疫调节功能减弱等[7]。本研究数据显示，近5年我院分离的肺炎链球菌主要来自呼吸道标本，占总分离株的63.17%，与其主要引起上呼吸道感染相符。在年龄分布上发现，老年组（＞60岁）肺炎链球菌分离率远高于儿童组（＜14岁），与国内报道较大的差别[8，9]，这可能与本院为综合性医院重症老年患者居多，微生物室送检标本主要为住院患者，而门急诊患者送检不多有关。此外，本院肺炎链球菌的感染还具有明显的季节性，主要集中于春、冬季，占总检出株数的62.76%，这可能与这两个季节老年人呼吸道感染疾病高发，与流感病毒、支原体等病原体混合感染所致的机体免疫力下降有关[10]。

青霉素曾是治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但由于长期选择性压力导致菌株青霉素耐药基因的产生及广泛传播，然而各地区肺炎链球菌青霉素耐药的情况有较大的差异[11]。由于本研究未发现脑膜炎分离株，故依据CLSI对肺炎链球菌致病株非脑膜炎胃肠外青霉素（口服）敏感性判定标准对我院近5年分离的肺炎链球菌进行耐药分析，青霉素的耐药率均≥25.00%，比国内其他研究高[12，13]，这可能与本研究的肺炎链球菌主要分离自老年患者，此类患者多有慢性呼吸道基础疾病，需接受反复抗菌药物治疗导致细菌耐药性增加有关。

本研究还发现，肺炎链球菌对复方新诺明、四环素和红霉素耐药问题十分严峻，5年平均耐药率均＞55.00%，其中对红霉素的平均耐药率高达90.66%。虽然不同年份间耐药率有一定波动，但对这3种药物的总体耐药率均保持较高水平，与国内外研究结果一致[14，15]。抗菌药物的广泛使用、耐药克隆的传播及疫苗接种率低可能是导致以上药物高耐药率的主要原因[9]，提示此类药物已不适于肺炎链球菌感染的患者使用。肺炎链球菌对头孢曲松、左氧氟沙星和美罗培南耐药率较低，近5年平均耐药率均＜15.00%，同时未发现对泰利霉素、莫西沙星、万古霉素和利奈唑胺耐药株。值得注意的是，泰利霉素是治疗耐药肺炎链球菌的有效药物，但研究发现其会引起机体产生严重的不良反应[16]，需慎重使用。

由于各地区抗生素使用情况的不同，肺炎链球菌耐药菌的流行及耐药情况在不同地区存在较大差异。因此，本研究通过对我院近5年肺炎链球菌的流行情况及对抗菌药物耐药性的变化趋势进行分析，为临床呼吸道感染的经验性抗菌治疗提供病原学和实验室依据，有助于减少耐药株的产生及传播。