无创高频通气应用于新生儿急性呼吸窘迫综合征撤机后呼吸支持的效果评价

梁振宇 陈 娜 王文佳

广东省第二人民医院儿科，广东广州 511000

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），即新生儿肺透明膜病（HMD），为新生儿期常见肺部疾病之一，是由于肺泡表面活性物质（PS）缺乏引起的肺泡进行性萎陷致所致[1]。NRDS 多见于早产儿，具有发病率高、病情进展快、病情严重、病死率高等特点，且发病率随着胎龄的减小而上升[2-3]。近年来，随着呼吸支持技术的不断研究与发展，NRDS 患儿的存活率显著得到提升，但同时呼吸机引起的容量伤、压力伤等相关性损伤导致的支气管发育不良及呼吸机相关性肺炎（VAP）易对患儿预后及生活质量造成影响[4-5]。因此，NRDS 患儿如何尽快撤机改为无创通气及避免再次上机是临床研究中的重点。目前，国内在NRDS 患儿拔管后多数选择经鼻持续气道正压通气（NCPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）等通气模式，但易引起胃肠道反应或二氧化碳（CO2）潴留等不良反应，且撤机后再次上机的患儿占比高达30%[6-7]。无创高频通气（NHFV）作为新型无创通气模式在国外已有大量研究，而国内刚处于起步阶段。本研究将NHFV 应用于NRDS 患儿撤机后呼吸支持，观察应用效果并进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年3 月～2018 年9 月在我院行有创高频震荡通气的42 例NRDS 患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为实验组和对照组，各21 例。实验组中男15 例，女6 例；出生平均胎龄（30.86±3.01）周；出生平均体重（1472.34±102.55）g；其中顺产17例，剖宫产4 例。对照组中男13 例，女8 例；出生平均胎龄（31.02±3.23）周；出生平均体重（1488.02±105.63）g；其中顺产15 例，剖宫产6 例。两组患儿性别、出生胎龄、出生体重、生产方式等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患儿家属均知情、同意治疗并签署知情同意书，经伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合Ⅱ～Ⅲ级NRDS诊断标准[8-9]，即出生后12h 内出现进行性呼吸困难，胸部X 线呈典型Ⅱ～Ⅲ级NRDS 改变；（2）血压分压（PaO2）低于50mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）高于45mm Hg。

排除标准：（1）重度呼吸性酸中毒，即PaCO2高于60mm Hg；（2）合并气胸、肺出血、先天性心脏病、消化和呼吸系统畸形等原发脏器、系统功能不全或严重疾病。

1.3 治疗方法

两组患者均予常规药物治疗和基础护理，符合有创高频震荡通气的撤机标准后予拔管：即平均气道压（MAP）低于8cm H2O，氧浓度（FiO2）低于40%，血氧饱和度（SPO2）控制在85%～95%，气管插管拔除后两组患儿分别采用NIPPV 或者NHFV通气模式。

对照组：拔管后采用NIPPV 辅助通气。根据患儿体质量等设置参数，呼吸设置为40 次/min，FiO2设置为25%～40%，吸气峰压（PIP）设置为15～20 cm H2O，呼气末压（PEEP）设置为4～6 cm H2O。实验组：拔管后采用NHFV 辅助通气。根据患儿体质量等设置参数，MAP 设置为低于14cm H2O，振幅以肉眼可见颈部及胸廓震荡为准，FiO2设置为25%～40%。两组均使患儿维持在呼吸平稳、无紫绀、呻吟及吸气三凹征的状态，随后根据患儿的血气分析、病情发展等情况随时调整参数。

两组患儿符合以下任意一种情况即需立即行气管插管：（1）患儿24h 内出现6 次以上严重呼吸暂停；（2）患儿24h 内行复苏囊正压通气次数2 次及以上；（3）经NIPPV 治疗后PaO2低于50mm Hg，PaCO2高 于60mm Hg；经NHFV 治 疗 后MAP 高 于12cm H2O 或者FiO2高于40%，PaCO2高于60mm Hg。

1.4 观察指标

（1）比较两组患儿72h 内撤机成功率及呼吸暂停发生例次。呼吸暂停的诊断标准[10]为呼吸停止时间超过20s，或者呼吸停止时间低于20s 伴心率低于100 次/min 和（或）面部青紫。（2）比较两组患儿治疗前和治疗24h 后的PaCO2变化情况。（3）比较两组患儿7d 内的并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用软件SPSS17.0 对本研究数据进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 撤机成功率及呼吸暂停发生例次

实验组72h 内撤机成功20 例，对照组撤机成功14 例；实验组撤机成功率[95.24%（20/21）]高于对照组[66.67%（14/21）]，差异有统计学意义（行Fisher精确检验，P=0.045）。实验组72h 内呼吸暂停发生例次为（1.24±0.35）次，对照组72h 内呼吸暂停发生例次为（10.05±1.57）次，实验组呼吸暂停发生例次显著低于对照组，差异有统计学意义（t=25.099，P＜0.001）。

2.2 两组PaCO2水平变化情况比輄

治疗前，两组患儿PaCO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经过24h 治疗，实验组患儿PaCO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患儿治疗前后的PaCO2变化情况比较（，mm Hg）

表1 两组患儿治疗前后的PaCO2变化情况比较（，mm Hg）

2.3 两组患儿并发症发生率比较

实验组鼻损伤1 例，腹胀1 例，并发症发生率为9.52%（2/21）；对照组鼻损伤2 例，腹胀2 例，小肠结肠炎1 例，并发症发生率为23.81%（5/21）。实验组并发症发生例数少于对照组，但两组患儿并发症发生率相比较，差异无统计学意义（行Fisher精确检验，P=0.410）。

3 讨论

NRDS 的临床发病机制为PS 合成分泌不足致使肺泡萎陷、肺不张，从而使机体发生缺氧、酸中毒，引起肺动脉压增高、肺灌流量下降，导致肺脏缺氧情况更加严重，形成恶性循环[11-12]。引起NRDS的病因复杂多样，因PS 在胎龄35 周时才迅速增加，因此早产儿更易患NRDS，其次与孕妇自身或生产等因素相关[13-14]。NRDS 发生后应尽快予机械通气以挽救患儿生命，为改善患儿的预后应尽量缩短机械通气时间，改为无创通气模式。

NHFV 是一种经非侵入性操作提供呼吸支持的模式，在保证患儿有效通气的同时，能够减少有创通气引起的各类并发症[15]。本研究结果显示，实验组撤机成功率高于对照组，呼吸暂停发生例次低于对照组，提示NHFV 应用于NRDS 患儿撤机后呼吸支持效果好。这可能是因为不同于NIPPV 的在患儿呼气末提高正压扩张萎陷或即将萎陷的肺泡的作用机制[16]，NHFV 能够以较低的FiO2水平维持患儿良好的气体交换，促进肺组织的发育，提高撤机成功率；通过为患儿提供稳定的压力使平均气道压充盈，支撑肺泡使肺容量处于最佳状态，改善气体在肺脏内的分布状态，改善氧合及肺顺应性，减少呼吸暂停发生例次。

PaCO2即动脉二氧化碳分压，是指物理溶解的二氧化碳在肺泡内所产生的张力，正常为35～45mm Hg，临床上常用于衡量肺泡通气情况，判断呼吸衰竭的严重程度及反应酸碱平衡中的呼吸因素，PaCO2水平超过35mm Hg 表示通气不足，且数值越高情况越严重。本研究结果显示，治疗后实验组患儿PaCO2水平明显低于对照组；提示NHFV 有利于改善患儿的PaCO2水平。这可能是因为NHFV 的震荡作用经加温加湿作用于患儿，有利于稀释并清除气道分泌物，使患儿保持呼吸道通畅，增加有效通气量，减少吸痰次数，减少患儿鼻损伤发生情况。同时本研究结果亦显示，实验组并发症发生例数略少于对照组；这可能是因为NHFV 在作用过程中不会导致声门下肌肉发生痉挛，减少了气流对胃肠功能产生的影响，从而减少腹胀发生次数。

综上所述，NHFV 作为NRDS 患儿撤机后提供的呼吸支持模式效果良好，有利于提高患儿撤机成功率，减少治疗过程中呼吸暂停例次，有效控制PaCO2水平，减少并发症的发生。但由于本研究纳入的样本量较小、研究中心单一，故此结论有待大样本、多中心研究进一步证实。