局部晚期宫颈癌新辅助化疗的效果观察

郭梓耘 江布英 雷 嘉 郭 毅 罗业琳 黄宇璐 黄德萍

广西壮族自治区梧州市红十字会医院妇科，广西梧州 543002

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈现出逐年上升且年轻化的趋势。而局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）是指具有不良愈后因素的高危型宫颈癌，广义范围包括宫颈癌IB2～ IVA 期，狭义范围则指局部肿瘤≥4cm的Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌。该类型特点是局部肿瘤体积大，多有宫颈深肌层浸润，盆腔淋巴结转移率高，直接手术难度大且并发症增加。术前治疗局部晚期宫颈癌的目的是为了获得更佳的手术效果[1]。新辅助化疗无需特殊装备，适合基层无放射条件的医院开展工作，同时可避免年轻患者接触放射线，减少对卵巢功能的损伤。术中通过对卵巢移位也能避免术后补充放疗对卵巢的破坏，可有效提高年轻患者治疗后的生活质量[2]。为此，本研究将术前新辅助化疗应用于局部晚期宫颈癌患者中，并以传统的术前后装放疗作为对照组进行对比，取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西壮族自治区梧州市红十字会医院2010 年1 月～ 2015 年12 月收治的行新辅助化疗的LACC 患者60 例作为观察组，年龄28～65 岁，平均年龄（45.2±3.7）岁；临床分期：按照FIGO 分期标准：IB2期40 例，IIA 期20 例。病理类型：鳞癌47例，腺癌10 例，腺鳞癌3 例。选取同期于广西壮族自治区梧州市红十字会医院术前行后装放射治疗宫颈癌患者30 例为对照组，患者年龄32～68 岁，平均（46.0±3.8）岁；临床分期：按照FIGO 分期标准：IB2期23 例，IIA 期7 例；病理类型：鳞癌21 例，腺癌9 例。两组患者平均年龄、组织病理学分类及临床分型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有分组研究价值。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组30 例治疗方法：宫颈癌术前后装放疗。观察组60 例治疗方法：宫颈癌术前新辅助化疗。手术采用方法：腹式广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术（年轻患者术中行双侧卵巢移位术）具体操作步骤：观察组采用新辅助化疗。化疗方案：顺铂60～75mg/m2，紫杉醇135～175mg/m2，疗程为21d，1～2 疗程，化疗结束后2～3 周手术；对照组采用腔内后装放疗（192Ir），肿瘤边缘或穹窿部，剂量7～8Gy，1 次/周，2～3 周后完成，10～14d 予手术治疗。治疗后对两组患者进行为期6 个月的随访观察。

1.3 观察指标

（1）两组治疗总有效率；（2）两组术后宫颈深间质浸润发生率；（3）两组脉管癌栓发生率；（4）两组淋巴结转移发生率；（5）两组不良反应发生率。

1.4 疗效标准

实体瘤疗效判断参考世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定的实体瘤疗效判定标准[5]，分为3 个等级：（1）完全缓解（complete response，CR）指肿瘤完全消失；（2）部分缓解（partial remission，PR）指肿瘤缩小50%以上；（3）稳定（stabledisease，SD）指肿瘤缩小不足30%或肿瘤增大不超过20%；（4）进展（progression disease，PD）指肿瘤增大超过20%。治疗总有效率=（CR例数+PR 例数）/总例数×100%，患者肿瘤体积缩小即表示治疗有效。

1.5 统计学处理

本次研究所有结果数据均由2 名实验员交叉记录并校验，数据结果均采用SPSS16.0 for Windows7 统计学软件进行统计学处理，计数资料以% 表示，两组治疗总有效率、术后宫颈深间质浸润发生率、脉管癌栓发生率和淋巴结转移发生率比较均采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较

经新辅助化疗后，观察组肿瘤最大横径由化疗前的（4.47±0.32）cm 缩小为化疗后的（3.07±0.21）cm，差异有统计学意义（t=28.3325，P＜0.05）。观察组完全缓解15 例，部分缓解32 例，稳定13 例，进展0 例；对照组完全缓解21 例，部分缓解8 例，稳定1 例。观察组治疗总有效率为78.33%，对照组为96.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗总有效率比较

2.2 两组副反应及安全性比较

观察组在新辅助化疗过程中，主要副反应为胃肠道反应及骨髓抑制，分别为10 例，7 例，各占16.67%和11.67%；对照组主要副反应为骨髓抑制，为2 例，占6.67%，给予积极对症治疗3～5d 后，均明显好转。观察组术后宫颈深间质浸润发生率、脉管癌栓发生率和淋巴结转移发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后宫颈深间质浸润发生率、脉管癌栓发生率和淋巴结转移发生率比较[n（%）]

3 讨论

宫颈癌是全球范围内发病率最高的女性恶性肿瘤之一，在28～65 岁的任何年龄阶段均可发病，其发病率及病死率常年居高不下，严重威胁到患者的生命安全。随着全球经济水平的不断上升，我国现代化进程逐渐加快，人们的生活方式及社会心理等方面发生着巨大变化，多种因素的共同作用使得宫颈癌的发病群体趋于年轻化[6-7]。而随着数十年来世界各国医学专家在宫颈癌细胞学筛查领域的一系列重大研究突破，宫颈癌的早期临床诊断和治疗已不再成为技术难题，宫颈癌的发病率及病死率较数十年前显著降低，但仍居于女性生殖系统恶性肿瘤第一位[8]。据相关文献[9]报道，近年来宫颈癌全球病死率高达40%左右，而每年新发病例为50 万左右。

宫颈癌的传统治疗方法主要为手术治疗+放射治疗[10]。据大量文献[11-12]报道，以病理分期为标准，肿瘤分期为≤IIA 期的患者主要治疗方法为手术切除，并于术后辅以放射治疗；肿瘤分期为≥IIB 期的患者由于癌细胞已向邻近组织大量浸润或发生远处转移，一般不考虑手术切除，主要治疗方法为放射治疗。LACC 有广义和狭义之分，前者主要是指宫颈癌临床分期为IB2～ⅣA 期，后者则是指早期宫颈癌，且病灶范围超过4cm。由于多数LACC 的瘤体较大，且多累及宫颈深肌层，或者有侵犯邻近组织浸润、淋巴结转移等现象。直接传统手术治疗难度极高，且无法达到满意切除病灶及宫旁组织的目的，因此临床不直接手术[13-15]。而放射治疗作为恶性肿瘤最常见的治疗方法之一，其治疗上的不足之处导致其在LACC 的临床应用中受到明显限制。一方面在于放疗对于LACC 患者而言具有较高的并发症发生率，常见为卵巢、阴道、直肠、膀胱等邻近器官损伤，导致患者性激素的产生及调节过程发生紊乱，排尿、排便等功能出现障碍[16]。另一方面，放疗对于LACC 来说复发率较高，据相关学者统计[17]在20%～70%不等，而患者5 年生存率仅为50%，较新辅助化疗显著降低，以上2 种因素导致患者生活质量受到严重影响[18-19]。

本文所采用的新辅助化疗是在LACC 患者术前病灶循环系统完好的基础上实施的化疗，是一种临床广泛应用的新型化疗方式，于上世纪80 年代初期由法国学者Frel 率先提出并使用[20]。新辅助化疗的出现不仅颠覆了此前医学界公认的宫颈癌不宜积极化疗的认知偏见，且以顺铂为主的化疗方案相继应用于宫颈癌的临床治疗。近年来，新辅助化疗在乳腺癌、消化道恶性肿瘤、骨肉瘤等肿瘤患者放疗或手术前的治疗中应用广泛，用于缩小肿瘤病灶，尤其对微小病灶的杀灭效果显著，同时可提高放疗的敏感性，疗效肯定，为上述恶性肿瘤综合治疗的重要环节[21]。目前临床常用的抗肿瘤化疗药物主要有顺铂（DDP）、卡铂（CBP）等铂类化疗药物及紫杉醇（TAX）、长春新碱（VCR）、吉西他滨（GEM）、博莱霉素（BLM）、5 氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、异环磷酰胺（IFO）等，因单一用药效果不佳，以上化疗药物常两种或两种以上联合应用。其中常以铂类作为各种方案的基础抗癌药物，临床总有效率可高达90%以上，其中CR 率高达30.1%[22]。本文以广西梧州市红十字会医院2010年1 月～2015 年12 月收治的行新辅助化疗的LACC 患者60 例作为观察组，以同期我院术前行后装放射治疗宫颈癌患者30 例为对照组，研究结果显示，经新辅助化疗后，观察组肿瘤最大横径由化疗前的（4.47±0.32）cm 缩小为化疗后的（3.07±0.21）cm，总有效率为78.33%，对照组为96.67%。该研究表明LACC 行术前新辅助化疗具有显著的临床疗效。另一研究结果显示，在新辅助化疗过程中，主要副反应为胃肠道反应及骨髓抑制，给予积极对症治疗3～5d 后，均明显好转。观察组术后宫颈深间质浸润发生率、脉管癌栓发生率和淋巴结转移发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对比上述2 种术前治疗方法对缩减肿瘤体积有不同效果，但对手术并发症的发生及术后病理得影响都无显著差异。表明术前新辅助化疗对于LACC 患者而言，可有效提高其治疗后的生活质量，改善预后，且治疗过程中不良反应少，安全性高，以上结果均表明术前新辅助化疗在LACC 人群中具有较高的临床应用价值，可作为LACC 的理想治疗方法。

新辅助化疗可避免年轻患者接触放射线，减少对卵巢功能的损伤，术中通过对卵巢移位也能避免术后补充放疗对卵巢的破坏。术前治疗LACC 的目的是为了缩小肿瘤体积，获得更佳的手术效果[23]。新辅助化疗无需特殊装备，尤其适合基层无放射条件的医院开展工作。新辅助化疗常见给药途径包括以下2 种：（1）局部动脉化疗；（2）全身静脉化疗。临床LACC 治疗中以后者居多，除了较高的安全性以外，与前者相比，具有技术性低、简便易操作、耗材少、经济实惠等显著优势。此外，病灶部位良好的血供条件不仅极大地保证了化疗药物的有效吸收和利用，对术前癌肿的缩小起到关键作用，提高了手术治疗的成功率，同时在抑制癌细胞浸润、转移及扩散、降低术中风险及术后复发率等方面发挥着重要作用[24-25]。

综上所述，LACC 行术前新辅助化疗临床疗效显著，可有效提高年轻患者治疗后的生活质量，改善预后，且治疗过程中不良反应少，安全性高，值得临床推广应用。