急性冠状动脉综合征患者出院6个月内二级预防用药现状调查及相关因素分析*

范良伟，刘 涛，刘宗涛

（湖北省武汉市红十字会医院社区中心，湖北 武汉 430015）

急性冠状动脉综合征（ACS）为冠状动脉粥样硬化 性心脏病（简称冠心病）中最为凶险且高死亡率的一种疾病，多发于老年、男性、绝经后女性、高血压、高血脂、糖尿病及伴有冠心病家族史的患者［1］。ACS多由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定造成，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛，典型临床表现为胸痛［2］。ACS患者发病后的数月内为再发心肌梗死（心梗）、缺血、中风及心源性猝死等不良事件的高危期，病后预防工作极其重要［3］。针对ACS的二级预防主要为规范用药及严格控制危险因素［4-6］。ACS二级预防用药主要有抗血小板类药物、调血脂类药物、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）［7］，此4类药物为2011年美国心脏病学学会（ACC）／美国心脏协会（AHA）二级预防指南标准推荐的二级预防药物。本研究中调查了ACS患者出院6个月内二级用药现状及相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：根据欧洲心脏协会（ESC）、ACC及AHA制订的相关诊治指南［4-5］，符合ACS诊断标准；患者临床资料完整；患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：合并心、肝、肾等重大脏器病变；合并慢性肝炎、肿瘤、血液病；精神意识障碍；妊娠期或哺乳期。

病例选择与分组：选取我院2014年12月至2017年12月收治的ACS患者140例，其中，男128例，女12例；年龄35～69岁，平均（51.02±6.58）岁；病程7～15个月，平均（11.74 ±2.58）个月。按二级预防用药依从性情况将患者分为依从性高组（A组，97例）及依从性低组（B 组，43例）。

1.2 方法

所有患者均由主任医师进行诊治，根据实际病情制订二级预防用药方案，治疗药物包括抗血小板类药物（阿司匹林）、调血脂类药物（氯贝丁酯）、β受体阻滞剂（美托诺尔）及ACEI／ARB（依那普利），用药方案维持至出院。同时，以相应参考文献、专家及预试验的反馈信息为基础设计调查问卷，内容包括患者的社会人口学资料、既往病史、发病临床资料及出院6个月内ACS患者二级预防用药情况等。疗效分析：统计两组患者6个月内心痛发作发生率及二次住院发生率，并比较其差异。影响因素分析：参照ACS的高危因素［8］，并结合患者社会人口学资料，分析影响用药依从性的因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS21.0统计学软件分析。计数资料以率（%）表示，行 χ2检验；计量资料以表示，正态分布数据组间比较行t检验，非正态分布数据比较行Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表4。

表1 两组患者疗效比较［例（%）］

表2 两组患者出院6个月内二级预防用药情况［例（%）］

表3 医师开药情况［例（%）］

表4 两组患者二次预防用药依从性影响因素分析（例）

3 讨论

ACS患者出院后坚持服用二级预防药物能显著降低再发心血管疾病的风险［9］。据统计，ACS患者出院后能坚持长期服用二级预防药物的人数仅占被调查总数的10.4%［10］。ACS患者虽在出院时二次预防用药服用率较高，随着出院时间的增长，服药依从性显著降低［11］。HO等［12］的ACS患者的临床试验也显示患者在出院后对服用心血管保护药物的依从性减弱。

本研究结果显示，依从性高组患者在出院6个月内心痛发作发生率及二次住院发生率均显著低于依从性低组（P＜0.05），表明坚持服用二级预防用药对治疗ACS具有较好的应用效果。AHA推荐的4类二级预防用药中，抗血小板类药物及调血脂类药物在两组均有较高的服用率，而β受体阻滞剂及ACEI／ARB相比前2种药物服用率较低。出院时、出院3个月及出院6个月的开药情况显示，抗血小板类药物及调血脂类药物一直具有较高的开药率；而β受体阻滞剂及ACEI／ARB的开药率随着ACS患者出院时间的延长而降低，与许敏等［13］的研究结果相吻合，同时也与ACS患者对4类药物的服用率相吻合。此外，抗血小板类药物及调血脂类药物的服用率在两组患者中无显著差异（P＞0.05）；β受体阻滞剂及ACEI／ARB在依从性高组的服用率高于依从性低组（P＜0.05）。由此推断，抗血小板类药物及调血脂类药物为本研究中ACS患者的首选二级预防药物，β受体阻滞剂及ACEI／ARB在本研究中使用率较低。分析其原因，可能为心血管医师缺乏对于β受体阻滞剂及ACEI／ARB在ACS二级防护中的认识，只将其作为抗高血压药物［14］。β受体阻滞剂及 ACEI／ARB易出现药物禁忌证或不良反应［15］，故这2类药物在本研究中具有较低的开药率及服用率。

用药依从性差一直为ACS二级预防过程中的主要问题，王丽娅等［16］通过对国内东部4座城市的二级预防用药的比例与西部4座城市的用药比例比较，发现患者认知、医护宣传及收入情况均会影响ACS患者的用药依从性。此外，个体差异也会对其用药依从性产生影响，如年龄、经济收入、文化程度、病程、既往PCI史、药品不良反应及医护关系等均为ACS患者用药依从性的主要影响因素。本研究结果显示，年龄低于60岁、文化程度初中以上、病程10年以上、有过PCI史、药品不良反应发生次数少及医护关系好的ACS患者在出院6个月内二级预防用药依从性较高。患者年龄大，记忆力和认知力逐渐减退；文化程度低，对疾病的危害认知不足；药物不耐受，害怕药品不良反应；经济负担过重均可能导致患者依从性不高；医护关系良好，使患者对医师的信任增加，增加遵医行为；而病程10年以上、有过PCI史的患者可能因就诊次数多，接受了较长时间的健康教育，疾病相关知识掌握程度更高，提高了用药依从性［17］。

综上所述，ACS患者出院6个月内抗血小板类药物、调血脂类药物为主要用药，依从率较高；而对β受体阻滞剂及ACEI／ARB依从率较低。年龄、经济收入、文化程度、病程、既往PCI史、药品不良反应及医护关系为影响本研究ACS患者二级预防用药依从性的主要因素。提示应加强心血管疾病预防指南的推广，规范二级预防用药，针对患者个体差异制订相应措施。