多节段胸腰椎结核的外科治疗

王国毓 程志坚 杨保辉 贺西京 李浩鹏

骨关节结核是常见的继发性肺外结核，其中脊柱结核约占总数的47.28%。多节段脊柱结核约占脊柱结核的10%[1]，多节段脊柱结核患者全身情况差，常伴随椎旁脓肿、后凸成角畸形、脊柱不稳和脊髓受压，其危害程度远远大于单节段脊柱结核，手术治疗难度相对较大，致残率很高[2]，一直是脊柱外科治疗中较棘手的问题。2007 年1 月至2017 年12月，本院对多节段椎体结核患者采取Ⅰ期前后路联合入路病灶清除植骨内固定联合化疗的方法，取得满意结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007 年1 月至2017 年12 月，本院脊柱外科收治脊柱结核195 例，按照刘晓光制定的脊柱结核的诊断标准进行诊断[3]，其中多节段脊柱结核[4]（病灶包括:累及一个椎间盘及两个椎体;两个以上椎体者或椎体病灶在两处;两处以上病灶，每处病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开）28 例，男15 例，女13 例，年龄18～69 岁，平均49.2岁，病程3 个月～6 年，平均8.9 个月，全脊柱受累节段及部位主要包括T5-74 例，T6-89 例，T7-1210 例，T9-L13 例，L1-32 例。

病灶主要位于中下段胸椎及胸腰段。其中合并脊髓损伤者伴不全瘫者17 例，按Frank 分级:B 级2 例，C 级11 例，D 级4 例。合并肺结核1 例。抗结核治疗前血沉40～61 mm/h，平均48.5 mm/h。

1.2 术前准备

术前进行2～4 周常规抗痨治疗（选用异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇四联治疗），同时给予全身营养支持治疗;每周观察血沉和肝肾功能1 次，血沉下降、结核中毒症状改善（饮食增加、疼痛缓解、体重增加等）者，进行手术（有截瘫进行性加重或脓肿有随时破溃可能者立即手术）。术前根据影像学情况判断椎体破坏程度及邻近节段骨质、椎间盘破坏程度，脓肿位置，后凸畸形情况等决定选择性行椎弓根螺钉内固定范围。

1.3 手术方法

选用全麻，麻醉满意后，先俯卧位取后正中入路，以主要病变椎体为中心，上下各延长1～3 个正常椎体，X 线透视定位，在上、下各1 或2 个正常椎体置入椎弓根螺钉（正常椎体固定节段范围及病椎是否固定由病变椎体数目及破坏情况而定），放置预先预弯好的与脊柱生理弯曲程度大致相同的钛棒，行后路内固定及脊柱后凸畸形的矫正，放置负压引流管，关闭后方切口。然后改为侧卧位（病变严重侧在上），以病椎为中心，切口距棘突6～8 cm，弧形切开皮肤，逐层分离，显露病变部位，彻底清除脓肿、死骨、肉芽组织及坏死椎间盘，直至骨面渗血，刮除硬脊膜表面的肉芽组织，刮除肉芽组织时仔细解剖，硬膜外瘢痕剥离切除至硬膜囊搏动为止。

病灶清除后局部应用大量双氧水及盐水反复冲洗，在病灶局部置入异烟肼300 mg 及链霉素2 g，将自体肋骨、髂骨块或装有髂骨的钛网置入病灶缺损处。采用“钛网+自体髂骨植骨支撑”15 例、自体髂骨植骨支撑10 例、自体肋骨植骨支撑3 例。内固定跨越1 个椎间盘5 例、2 个椎间盘9 例、2 个椎间盘加2 个椎体10 例、3 个椎间盘加3 个椎体3 例、3 个椎间盘加4 个椎体1 例，2 例加用前路钉棒固定。术中常规取坏死及肉芽组织送病理检验。48～72 h 后拔除引流管。2 周拆线，佩戴支具出院。术后3～6 个月后根据病情及X 线片结果下地活动。

1.4 术后处理

术后继续加强全身营养支持（补充蛋白质和维生素等）及抗结核治疗12～18 个月，并口服保肝药物。术后病理均诊断为结核。术后每一个月复查肝肾功能、血沉和C 反应蛋白。拔除引流管后在有效胸腰髂支具保护下行床旁坐起、间歇性下床，减少并发症。术后3 个月内应以“多卧床，少活动”为原则，3 个月后逐步去除支具保护开始单独下地活动。

1.5 术后随访

所有患者均进行门诊随访（术后3、6、9、12、18 个月复查直至结核临床治愈）。主要询问胸腰部疼痛，检查伤口及神经功能恢复情况，影像学检查主要观察植骨块、钛网位置是否移动、下沉及植骨是否融合;有无椎弓根钉棒松动、拔除、断裂等情况。同时复查肝肾功能、血沉，了解抗痨药对肝肾脏的损伤。

2 结果

28 例患者获1～6 年随访，本组随访时，复查X 线片、CT 和MRI。28 例显示:病灶静止、骨性融合（CT 三维重建显示）26 例，术后半年复发2 例（局部脓肿形成、植骨块未融合）。复发2 例中，1 例再次手术，重新行病灶清除，去除植骨块改用钛网8 个月后骨性融合;1 例抗痨治疗无效，患者放弃治疗。26 例病情静止患者血沉10～18 mm/h，平均11.2 mm/h。合并脊髓损伤伴不全瘫17 例:B 级2 例恢复到C 级;C 级11 例中5 例恢复到D 级，6 例恢复到E 级;D级4 例均恢复到E 级。术后合并症有血气胸3 例，应激性溃疡1 例，经对症处理，2 周后均治愈;慢性腰背痛3 例，不需服用止痛药。无钢板、螺钉松动、断裂;无伤口感染、慢性窦道形成及脑脊液漏发生。

典型病例1:患者，男，58 岁。T10/11/12及L1结核；T10/11/12及L1椎体、椎间隙破坏，椎间隙变窄伴后凸畸形形成（见图1）。

图1 A、B.胸10/11/12 及腰1 椎体破坏;C、D.三维CT 重建胸10/11/12 及腰1 椎体破坏、椎间隙变窄，有死骨;E.T2MRI;F.T1MRI;G.术后半年时复查正位X 线;H.侧位片椎弓根螺钉位置可，钛网稳定

典型病例2:患者，女，36 岁。T7-10椎体结核，T7/8/9椎体破坏，椎间隙破坏（见图2）。

图2 A.椎体破坏;B 脊柱后凸;C.椎体破坏;D.椎体破坏、有死骨;E.MRI 示破坏椎体对脊髓压迫;F.T1 示脊髓受压;G.术后半年复查见钛网螺钉可;H.术后半年侧位见钛网螺钉可

3 讨论

多节段脊柱结核患者一般全身情况差，常伴随椎旁脓肿、后凸成角畸形、脊柱不稳和脊髓受压，其危害程度远远大于单节段脊柱结核，常需多次手术行病灶清除和脓肿引流等特点。对其诊断主要依靠临床表现、体征及多部位X 线检查。但单纯应用X 线容易出现漏诊。随着影像学的发展，特别是MRI 的出现，大多数患者在出现脊柱一个局部症状时就可以用MRI 诊断出全脊柱的病变，MRI 诊断脊柱结核具有早期、及时、准确等优点[5]，同时对于手术定位及判断多节段脊柱结核的预后有重要意义。

彻底的病灶清除是确保脊柱结核术后疗效的关键所在；对于手术入路，临床意见不一。王自立、施建党[6]认为单纯后路手术的适应证包括:椎体破坏较轻，破坏<50%，而且病变位于一侧椎体后方;椎体病变节段较短、不合并腰大肌脓肿，或者椎旁脓肿较小;脊椎附件结核;因手术风险较大、前路进入病灶困难者。张宏其等[7]临床研究显示，单纯经后入路进行病灶清除椎体间植骨术的最佳适应证为单节段脊柱结核、椎旁脓肿不能彻底清除。多节段胸腰椎结核由于病灶不仅波及椎间盘，同时侵犯2 个以上椎体，椎间盘及椎体均破坏严重，通常伴随腰大肌脓肿，单纯后路手术不能彻底清除脓肿及结核病灶。对病灶清除问题，笔者认为，宁可多切除一部分病椎，甚至牺牲一部分正常椎体，也要彻底清除病灶，清除慢性肉芽组织，刮除脓肿。单纯前方入路进行病灶清除，手术切口大，病灶较深，处理窦道、脓肿、慢性肉芽组织时，要仔细探查，才能彻底清除[8-9]。同时，处理的椎体节段血管多，对椎体和脊髓的血供有一定影响。尤其在处理切口的对侧、椎管内的一些慢性肉芽组织时，常常不能彻底清除，从而引起复发。Ⅰ期前后路入路具有创伤大、技术要求高、并发症多等缺点。本组28 例患者获1～6 年随访，平均2.2 年，26 例患者病情静止，2例复发，复发原因:1 例为应用抗结核药后出现严重肝功能损害，未能按时、足量服用抗结核药物，调整抗结核方案，再次手术，重新行病灶清除，去除植骨块改用钛网8 个月后骨性融合;另1 例对抗结核药耐药，最后患者放弃治疗。王自立[10]研究发现对于跳跃性病灶，在远离切口部位，椎体、椎间盘无明显骨破坏，周围无明显脓肿形成的微小病灶采用保守或姑息的办法对疗效并无重大影响。

过去对脊柱结核病灶清除后应用内固定器械持谨慎的态度，认为内固定可能产生异物反应，不利于结核菌控制及存在引起病灶复发、疾病蔓延、窦道形成的风险，结核是一种特异性感染，虽不同于普通的化脓性感染，但毕竟是一种感染，因此内固定物在脊柱结核病灶清除中应慎重使用。但张宏其等[11]的研究发现，Ⅰ期病灶清除，植骨融合内固定并不会增加术后伤口感染、结核扩散、窦道形成的发生率，主要原因是进行彻底的结核清除病灶，破坏了结核杆菌生存、繁殖的环境，目前内固定器械是钛合金材料制成的，耐腐蚀性强，组织相容性好、不易在局部产生异物反应，同时可以进行核磁共振检查。周劲松等[12]认为，结核分枝杆菌对金属内置物黏附性较小，产生的生物膜较薄，增殖力弱，为结核病灶清除后应用内固定器械的应用提供了安全可行性的依据。从生物力学上讲，前路内固定只为椎体提供支撑力，很难达到完好矫形及维持矫形的效果。因此笔者对多节段胸、腰椎结核施行Ⅰ期前路病灶清除，植骨融合同时加用后路椎弓根螺钉内固定，达到前路植骨支撑，后路矫形稳定的作用，对后路多节段脊柱结核已做到尽可能地缩短固定范围，同时确保内固定可靠，达到生物力学要求。研究发现[13]，进行结核病灶清除手术，无论采用前路还是后路，在结核病灶清除，植骨融合内固定治疗已被多数学者采用，内固定的应用优点:矫正后凸畸形，促进植骨融合;促进结核病灶的控制，缩短治疗周期，促进结核静止和治愈;减轻护理负担，促使患者早日下床;减少深静脉血栓形成、压疮、肺炎、泌尿系统感染等并发症。脊柱结核手术中应用内固定物是安全、有效的。本组28 例患者经平均2.2 年的随访，无窦道形成，26 例患者多发性脊柱结核患者Ⅰ期骨性融合。因此，选择恰当的内固定是患者顺利康复的必要条件之一。