微创叠加技术治疗盘源性腰痛200例临床分析

刘国炳，欧阳齐，马英豪，段尚春，张华香

盘源性腰痛是指因椎间盘的损伤、破裂、突出或退行性变，导致腰椎复合关节及周围结构产生一系列病理变化，髓核及炎性组织刺激或压迫神经根或马尾神经而出现腰骶部疼痛的一组临床症候群[1、2]。临床表现可有棘突及棘突旁压痛﹑叩击痛，直腿抬高试验阴性，腰椎CT平扫可见椎间盘膨出或轻度突出，腰椎MRI平扫除显示椎间盘突出或膨出外，还可见椎间盘变性或T2W1相上椎间盘纤维环后方出现高信号(HIZ)。微创多靶点叠加技术是目前国内外椎间盘突出新兴的治疗方法，该方法使用国际最先进的激光靶点减压、射频靶点热凝、臭氧靶点消融等微创技术进行联合治疗。本文选取经保守治疗无效且无神经根性症状的盘源性腰痛患者为研究对象，观察微创叠加技术优选联合治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年3月～2015年3月在我院实施了微创叠加技术治疗的盘源性腰痛患者200例为研究对象。200例患者中，男122例，女78例；年龄20～62岁；单节段治疗84例，其中腰5/骶1单节段治疗28例，腰4/5单节段34例，腰3/4单节段16例，腰2/3单节段6例；双节段治疗116例(腰椎MRI检查显示有三节段以上的病变椎间盘，只选取二节较重的椎间盘治疗)，其中腰5/骶1、腰4/5双节段治疗51例，腰4/5、腰3/4双节段治疗48例，腰3/4、腰2/3双节段17例。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：为同时具备以下3个条件者。①单纯性腰痛，或腰臀部痛，或腰骶部痛，病程3个月以上，经口服药物、按摩、针灸、理疗等保守治疗最少1个疗程(15 d)无效或暂时缓解又反复发作者；②腰骶部或腰臀部有压痛，腰椎棘突及棘突旁有压痛、叩击痛，直腿抬高试验阴性；③腰椎正侧位X片检查未见腰椎骨折征象及腰椎退行性变，腰椎CT平扫提示椎间盘膨出或轻度突出，或腰椎MRI检查提示椎间盘变性，或膨出，或轻度突出，或T2W1相上椎间盘纤维环后方出现高信号(HIZ)。排除标准：为具备以下3个条件之一者。①腰痛或腰臀部痛或腰骶部痛伴有下肢麻木或下肢疼痛者；②直腿抬高试验阳性；③常规腰椎正侧位X片检查提示腰椎椎弓根骨折，或峡部裂，或腰椎椎体滑脱者；腰椎椎间盘CT平扫正常，或腰椎间盘突出较大或伴钙化、腰椎椎管狭窄、黄韧带钙化；腰椎MRI平扫正常，或腰椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、椎间盘感染、椎体肿瘤。

1.3治疗方法 所有患者均采用微创叠加技术治疗，住院3～5 d。入院第1天行血液生化、心电图、腰椎正侧位X片、腰椎间盘CT平扫及腰椎MRI等检查；第2天签署患者及家属知情同意书，完成术前准备，并在局麻下行责任腰椎间盘微创叠加技术治疗；术后平卧休息2～6 h可下床活动，并在医生指导下进行腰背肌康复训练。如若为腰5/骶1后正中入路者则术后需平卧休息48～72 h。出院后加强腰背肌锻炼至少6个月，每次锻炼至少3～5 min，每日锻炼4次，尽量避免弯腰搬重物，禁久坐不动。

以腰4/5椎间盘右侧突出为例，具体操作如下：①定位与监护：患者取俯卧位，依据术前腰椎CT或MRI片显示的责任椎间盘，在C形臂X线机透视下用定位栅定准责任椎间盘间隙并划线标记；依据突出点位置及患者胖瘦程度，确定穿刺点角度及离脊柱中线距离；常规消毒、铺巾，用1%利多卡因于穿刺点行局部麻醉。②纤维环侧方窦椎神经射频毁损术：采用型号为22G 10.05 mm或20G 15.05 mm的穿刺针于腰4/5右后外安全三角入路穿刺达椎间盘突出点临近的纤维环受损处，穿刺角度必须根据患者体型及椎间盘突出点来选择。在C形臂正侧位X线机透视下证实穿刺针在腰4/5椎间盘突出靶点邻近的纤维环上(椎间盘突出部位常在纤维环破裂处，也是窦椎神经受损或受炎症刺激的部位)。接射频电极，测得该位置阻抗，一般为200 Ω左右，分别用2 Hz低频和50 Hz高频电流刺激检测，确保穿刺针在离神经根5 mm左右的安全位置，依次给予窦椎神经施加毁损温度50℃、60℃、70℃，持续时间均为60 s，以达到毁损窦椎神经的目的，此过程患者常有明显腰痛感觉。③纤维环形成术：继续升温，如果患者不能耐受，调整穿刺针，稍进针1～2 mm，分别用80℃、90℃、95℃，持续时间均为60 s，通过射频热凝使纤维环裂缝处形成疤痕粘连，从而封闭修复破损的纤维环。④椎间盘突出物靶点射频消融术：再进针2 mm左右，使穿刺针达到椎间盘突出点，用95℃治疗180 s，通过热凝使突出的椎间盘凝固、萎缩，以减轻对神经根的压迫(若是椎间盘变性或膨出患者，省略第③、④步骤)。⑤盘中央射频轻度减压术：继续进针，每进针0.5 mm就用95℃温度治疗60～120 s，直至达盘中央，使盘中央髓核凝固缩小。⑥化学融盘术及臭氧消炎镇痛治疗[3]：于盘中央注入45 mg/L臭氧20 ml，臭氧在盘内氧化髓核蛋白多糖，使髓核细胞分子结构破坏，椎间盘内压力降低。在盘内注射时，椎间盘突出患者纤维环一般都已破裂，相当一部分臭氧会通过纤维环破裂口进到硬膜外，可消除硬膜外组织因椎间盘膨出而引起的炎症反应。注射压力不宜过大，防止受损的纤维环因压力过大而破裂，宜边注入边退针，直至退到椎间孔处，将余下的臭氧注射完，使臭氧弥散到椎间孔及硬膜外，发挥其强氧化及消炎镇痛作用，以消除神经根及周围组织炎症，臭氧能改善局部微循环，促进局部炎症物质的吸收。注射臭氧后，腰部出现明显酸胀痛，一般持续5～10 min。治疗完毕，即可拔出穿刺针。

1.4观察指标 患者于治疗前、出院当天及出院6个月后，分别进行疼痛评估，采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)，标准分为4级，评分为0～10分，如无痛为0分，轻度疼痛为1～3分，中度疼痛为4～7分，重度疼痛为7分以上。治愈为患者无疼痛，VAS评分为0分；好转为疼痛减轻，VAS评分降低3分以上；无效为疼痛程度无明显变化，VAS评分降低3分以下。

2 结 果

2.1微创叠加技术治疗盘源性腰痛的临床效果 见表1。从患者VAS评分结果可以看出，出院当天微创叠加技术治疗盘源性腰痛的总有效率(治愈及好转者为有效)为100.0%；术后随访6个月的结果，总有效率为98.0%。出院6个月和出院时总有效率比较，差异无统计学意义(χ2=2.27，P>0.05)。说明治疗效果比较稳定。

表1 微创叠加技术治疗盘源性腰痛的临床效果 [例(%)]

2.2治疗前后患者VAS评分比较 术前患者VAS评分为(6.195±1.176)分，出院当天患者VAS评分为(0.055±0.269)分，术后6个月患者VAS评分为(0.245±1.039)分。出院当天患者VAS评分明显低于术前(t=71.96，P<0.01)，术后6个月患者VAS评分亦明显低于术前(t=53.60，P<0.01)。术后6个月患者VAS评分略高于出院当天(t=2.50，P<0.05)。

3 讨 论

盘源性腰痛的主要原因有椎间盘纤维环松弛或断裂，髓核水分和蛋白多糖的减少，髓核及炎性介质渗出到硬膜外腔，刺激硬膜囊及邻近神经根；肉芽组织沿破裂纤维环裂隙长入椎间盘[4]，椎间盘纤维成分增加和弹性减少，盘内压力增大，最终导致腰痛。常常与久坐及弯腰干重体力劳动有关，但要与腰椎不稳、腰椎结核、腰椎肿瘤等引起的腰痛相鉴别。盘源性腰痛的治疗方法很多，主要有保守治疗、开放手术治疗和微创治疗三种[5-7]。①保守治疗主要有药物治疗、艾灸、针刀、火疗、蜡疗、蜂疗、理疗、按摩及腰背肌功能锻炼等传统疗法，其优点是安全、风险小、费用低、易实施，但其不足是起效慢、易复发、治疗周期较长等。②开放手术治疗主要有开窗髓核摘除术、人工髓核置换术、人工全椎间盘置换术、髓核摘除加Cege椎体融合加钉棒系统内固定术等，其优点是疗效确切，减压彻底，重症患者也能得到很好的解决。但缺点是费用高，出血多，手术风险相对高，仍有复发、加重、断钉、断棒可能，有些即使盘内减了，术后盘外疤痕卡压神经，致腰部疼痛。③微创治疗主要方法有椎间盘射频热凝术、椎间盘减压术、椎间盘内臭氧髓核消融、胶原酶髓核化学消融及镇痛治疗等方法。

本研究采用微创射频叠加臭氧治疗盘源性腰痛，可有效解除神经根刺激性疼痛，防止病情发展加重，降低开放性手术的几率，提高患者生活质量，是一种介于保守与开放手术之间的治疗手段。其优点：①创伤小，只需一根射频套管穿刺针、一个直径为0.71 mm或0.51 mm的穿刺通道。②安全性高，术中采用C形臂X线机准确定位；射频电极检测可实时数字显示阻抗变化，通过阻抗变化可准确分辨髓核、纤维环、钙化点、骨质、体液及神经组织；利用设定射频神经电生理刺激参数能够分辨运动神经和感觉神经；治疗区不麻醉，射频治疗温度设置由低到高，术中随时观察患者对疼痛的耐受程度，防止神经烧伤；术中操作谨慎轻柔，密切关注患者反应，适时调整穿刺针位置，注意避免伤及与神经根伴随的动脉，本组患者未发生任何并发症。③组织破坏少，不影响脊柱的整体稳定性；射频热凝是治疗腰椎间盘突出的有效技术，不破坏中央髓核[8]；针对窦椎神经镇痛和(或)椎间盘突出物的精准射频消融，仅对椎间盘盘中央进行轻微减压，能最大限度保留椎间盘的功能，从而减轻对纤维环和后纵韧带的损伤。④疗效可靠，特别适合于早中期患者，费用低廉，术后康复训练，多无需特殊用药，必要时可口服或输注活血化淤药。研究结果显示，出院当天和术后6个月患者VAS评分均明显低于术前，且出院当日及术后6个月的有效率均大于98.0%，提示微创叠加技术治疗盘源性腰痛的近、远期临床效果较好。但目前微创叠加技术治疗盘源性腰痛尚存在技术条件要求高，特别是对某些病情复杂的患者，因责任病灶点多，其疗效有很多不确定因素，也尚存有发生术后并发症的风险。术后6个月随访发现，有14例患者仍有轻度症状，有4例患者症状明显加重(2例再次行微创叠加技术治疗，另2例行椎间盘镜治疗)。其复发原因与康复训练随意而不规范，久坐或是弯腰搬重物有关。预防术后复发的措施主要是加强脊柱拉伸和腰背肌肉康复训练指导，多卧少坐，尽量避免弯腰搬挪重物。

综上所述，微创叠加技术治疗盘源性腰痛具有创伤小、安全性高、组织破坏少、疗效可靠的优势，值得临床推广应用。